ГИЛЬДИЯ

ГРАНИЦЫ КОМПЕТЕНЦИИ

Недавно мне довелось проводить семинар для начинающих психологов. Они задали мне непростой вопрос: в каких случаях мы можем отказать пациенту в психологическом консультировании?
Такой же вопрос возник и у меня четыре года назад, в начале ведения частной практики. Откровенно признаюсь, побед оказалось меньше, чем поражений. Анализируя неудачи, я была склонна винить себя: о многом не сказала клиенту, не предупредила его, не вложила в работу частичку собственного сердца и души.
Более опытные коллеги поделились «ноу-хау»: профессионализм психолога зависит не от количества пациентов, толпящихся у двери, не от «моды» на психолога, а от качества психотерапевтического процесса, и тут действует железное правило: не уверен — не берись! И я стала иногда говорить «нет».

ПРИЧИНЫ ОТКАЗА

Я считаю, что психолог должен отказать в консультировании в случае, если:

— с первой встречи не находит общего языка с пациентом;
— пациент не придерживается предложенной психологом схемы коррекционной работы;
— есть родственные, близкие или дружеские отношения с пациентом;
— пациент обращается с вопросом или проблемой, в решении которой психолог не считает себя компетентным;
— есть хоть малейшие сомнения в адекватности пациента.

Если условно принять всю армию психологов за 100%, то 50% из них работают с нормальными детьми. Они проводят с ними развивающие уроки, игры, факультативные занятия по изучению психологии, а также тестирование памяти, внимания и т.п.
Следующие 30% занимают более высокую ступень и проводят психокоррекционные групповые занятия в области «реакций и состояний».
Еще 15% психологов специализируются на терапии неврозов, энурезов, страхов, заикания. Занятия в этих случаях могут быть групповыми (подбираются пациенты одного возраста и сходной проблематики) и индивидуальными. Это, пожалуй, самая сложная область практической психологии, требующая не только набора определенных знаний, умений, но и, безусловно, таланта. Талант психолога заключается в компиляции различных психокоррекционных методик в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
Оставшиеся 5% психологов работают в близких к психиатрии сферах: они консультируют людей с психопатиями и пограничными формами интеллектуального и психического недоразвития. К последним, в частности, относятся врожденная детская глухота, слепота, тугоухость, церебральные параличи, аутизм.
До недавнего времени эти болезни относились только к области психиатрии.
Последние исследования в области психопатий заставили расширить жесткие рамки. Оказалось, что при врожденных дефектах речи и слуха остаются сохранными основные функции высшей нервной деятельности и интеллекта. Поэтому психиатрия перестала определять данные состояния как форму клинической патологии.
В 1924 году Л.С. Выготский рассматривал отсутствие зрения и слуха как социальный вывих. Задачей психологии является оказание помощи таким людям в налаживании процессов коммуникации и социализации, в становлении всех поведенческих систем. Для этого как на Западе, так и у нас в стране созданы специализированные школы-интернаты для реабилитации слепых, слабослышащих детей и детей, страдающих различными типами психопатий. Психокоррекционные занятия в данных учреждениях носят не самостоятельный характер, а интегрируются в общий лечебный и учебный процесс.

...И ПРОЧАЯ ЕРУНДА

Возвращаясь с семинара, я переживала, что не сказала слушателям о самом главном.
В полутемном вагоне метро я вспоминала лихие студенческие годы. Седовласый профессор с кафедры патологии рассказывал нам об этиологии и патогенезе, систематике и клинической картине хронических психических заболеваний. «...Согласно данной гипотезе, нарушение мембранной проницаемости клеток мозга может сопровождаться выходом из клеток мозговых антигенов с последующей сенсибилизацией лимфоцитов. Последние начинают синтезировать антитела, которые, взаимодействуя с антигенами мозга, приводят к вторичным функциональным и структурным нарушениям нервных клеток...» — шепелявил профессор. Он диктовал определения и делал акцент на том, что психические болезни проявляются в индивидуальных формах (от тонких изменений личности до глубокого психического дефекта), поэтому порой их бывает сложно диагностировать.
Существует проблема установления точного времени начала заболевания. Первые признаки психических аномалий могут быть зарегистрированы в пубертатном (12–14 лет) или даже постпубертатном возрасте (18–20 лет). В дальнейшем симптомы проявляются все очевиднее.
Только к мудрым словам профессора господа студенты, увы, не прислушивались. Помню, ребята под партой перекидывались в картишки, а девчонки листали журналы мод. В общем, на экзамене потом были, как говорится, ни в зуб ногой. Студенты возмущались: «Ну зачем нам, будущим психологам, знать об олигофрении, эпилепсии, шизофрении и прочей ерунде?» Если честно, я тоже так думала. Старый профессор усмехнулся, пригладил усы и проставил всем в зачетные книжки заветные «удочки».
Уверена, в практике каждого психолога есть пациенты, которым ставили неверный диагноз. Психологи брали на себя слишком большую ответственность, назначали ошибочное лечение (как в той сказке: «...а он ставил и ставил им градусники»), в итоге запускали болезнь. Конечно, в этом не было злого умысла, простое незнание, но от этого не становится легче.
Мы не хотим признаваться себе, и тем более окружающим людям, в том, что вместо пользы принесли кому-то вред. Но приходит день, и в тишине одиночества листаются страницы воспоминаний.

БАНАЛЬНЫЙ СЛУЧАЙ?

Эта история произошла в марте прошлого года. Ко мне на прием пришла миловидная женщина, она хотела проконсультироваться по поводу своей дочери. Я попросила рассказать о ней подробнее.
Моя девочка родилась в 1985 году. С рождения была спокойной, в меру веселой, общительной. Отклонений в развитии не наблюдалось. В возрасте пяти лет по семейным обстоятельствам мы были вынуждены отдать ее в детский сад. Реакция на отрыв от родителей у Лены была бурной. Она долго плакала, просила не оставлять ее. Спустя месяц воспитатели охарактеризовали дочь как малоэмоционального ребенка. В детском саду она мало интересовалась играми со сверстниками, предпочитая большую часть времени проводить в одиночестве.
С тех пор как мы отдали ее в детский сад, она стала замкнутой, отрешенной, неразговорчивой. Дома по вечерам тихо рассматривала книги с картинками. Особенно ее интересовали библейские сюжеты. Постепенно мы стали замечать, что ее игры носят, мягко говоря, странный характер. Например, она могла неделями играть в ангела, при этом полностью перевоплощалась. Лена придумывала себе новое имя, особый ритуал общения, одежду.
О страхах следует сказать отдельно. Вплоть до семи лет Лена боялась Бабы-Яги. Как мы ни старались объяснить, что это всего лишь сказочный персонаж, ничего не помогало. Однажды ночью дочь разбудила меня в сильном испуге, она боялась, что я могу умереть. С тех пор этот страх периодически возобновляется.
С первого класса дочь успевала по всем предметам на «хорошо» и «отлично». Единственной проблемой стала физкультура. Девочка была несколько полновата, отчего не могла выполнять все физические упражнения.
В возрасте 12-13 лет она стала жаловаться на частые головные боли, хроническую усталость, бессонницу. В последнее время учителя отмечают у Лены падение успеваемости, хотя я знаю, что она редко смотрит телевизор, не играет на компьютере, а делает уроки до позднего вечера.
Также мы отметили негативное изменение ее характера. Появился нелепый «дух противоречия», крайний негативизм, противоречивая эмоциональность. За несколько месяцев Лена сильно похудела, при этом жалуется на ухудшение аппетита. Но я знаю, что это не так. Просто она вбила себе в голову мысль о собственном уродстве, неуклюжести, вот и села на диету.

ОБОСТРЕНИЕ БОЛЕЗНИ

Вначале данный случай не показался мне интересным, заслуживающим пристального внимания: переходный возраст, депрессия, ипохондрический синдром. Поставив диагноз «невроз навязчивых состояний», я пригласила Лену на индивидуальные занятия. Заинтересованности с ее стороны я не отметила. Обычно она приходила на полчаса раньше и дожидалась меня, сидя на корточках в коридоре, но могла без всякой причины опоздать на целый час.
С первых занятий настораживало следующее: я никак не могла выделить, вычленить ее основную личностную проблему. Порой Лена монотонно жаловалась на отсутствие радости в жизни, беспросветную скуку, тоску и одиночество. Иногда приходила в приподнятом настроении, невпопад рассказывала истории и смеялась собственным мыслям.
Девочка серьезно увлеклась религией, стала часто посещать церковь, слушать библейские проповеди. Однажды она призналась, что хочет уйти от грязной мирской суеты в монастырь. Данное увлечение в случае с Леной походило на болезнь. Убедить ее отказаться от религии, взглянуть на мир с другой, реальной стороны мне не удалось. Безотчетно возникло ощущение, что я бреду по темному лабиринту ее души, где за каждым углом прячется свирепый минотавр.
Примерно через полгода Лена перестала приходить на психокоррекционные занятия. В школу — тоже. Со слезами на глазах мать твердила, что теряет дочь. Я не поверила и решила навестить пациентку.
Картина, открывшаяся моему взору, была безрадостной.
Лена была очень бледна. Завернувшись в одеяло, она нервно ходила по комнате и бессвязно бормотала:
— Родители меня сглазили! Шушукаются за спиной, точно сговариваются. Сначала я думала, что меня вылечит врач, а теперь знаю, что не больна. Вчера я видела Отца небесного во сне. Бог сказал, что грядет конец света! В живых останутся только поверившие в Него. Я являюсь его посланницей и должна проводить в мир Его идеи.
Я была поражена, обескуражена, и в голове вертелся вопрос: что делать дальше?
Через пару недель Лену госпитализировали с диагнозом — шизофрения. До сих пор меня не покидает мысль: если бы я вовремя поставила правильный диагноз, порекомендовала обратиться к специалистам, ее можно было бы вылечить, спасти. Я считаю данный случай своей профессиональной ошибкой.

НА ОСНОВЕ СОВОКУПНЫХ ДАННЫХ

Выявить «сложного» пациента на первой встрече, первом психокоррекционном занятии довольно сложно. За прошедший год я разработала анамнестический метод диагностики и теперь при малейшем подозрении на неадекватность пациента прошу родителей заполнить небольшую анкету.

Опираясь на собственные наблюдения за пациентом и его родителями и на результаты заполнения анкеты, можно сделать некоторые выводы о том, находится ли данный случай в вашей компетенции.
В заключение хочу пожелать всем практическим психологам здоровья и профессиональных успехов, а также сказать, что нам, как, впрочем, и всем людям, свойственно ошибаться. Главное — вовремя признаться в этом и сделать соответствующие выводы.
Я рекомендую «делиться» с коллегами своими пациентами. Ведь то, что не получилось у одного, возможно, получится у другого. И еще, помните, что вместе мы делаем одно общее, благое дело. Не для себя, а для них, наших дорогих, любимых пациентов.

Марина КУЗЬМИНА,
психолог