Решетникова Ольга | «Я остаюсь оптимистом» (интервью с Н.Н. Заваденко)

ИЗ ПЕРВЫХ РУК

"Я ОСТАЮСЬ ОПТИМИСТОМ"

Нашим консультантом по вопросам гиперактивности ребенка является доктор медицинских наук, доцент кафедры детской неврологии Российского государственного медицинского университета Николай Николаевич ЗАВАДЕНКО. Он имеет большой опыт практической помощи гиперактивным детям. Тема его докторской диссертации — «Неврологические основы дефицита внимания и гиперактивности у детей». Николай Николаевич много времени уделяет и работе с родителями таких детей. Наша беседа посвящена тому, как распознать гиперактивного ребенка и оказать ему своевременную помощь.

Николай Николаевич, если ребенок гиперактивный, всегда ли у него существуют проблемы с вниманием?

Смотря о каких детях мы будем говорить. Если у них имеются органические поражения в виде минимальных мозговых дисфункций (ММД), то, как правило, мы наблюдаем характерное сочетание гиперактивности и дефицита внимания — синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Это самая распространенная форма нарушения у детей. Типичным ее проявлением является двигательная расторможенность (гиперактивность), импульсивность поведения и расстройство внимания.
Чрезмерная двигательная активность может сочетаться с деструктивным поведением. В школе гиперактивный ребенок постоянно мешает учителям и провоцирует одноклассников на нарушение дисциплины. Правда, в непривычной обстановке, при встрече с незнакомыми людьми, он может какое-то время вести себя спокойно, что объясняется усилением тормозных механизмов на фоне волнения.
Однако гиперактивность как таковая может быть отдельным симптомом совершенно других заболеваний и состояний, в частности умственной отсталости.
При постановке диагноза мы пользуемся критериями, разработанными Американской психиатрической ассоциацией и одобренной Всемирной организацией здравоохранения (см. стр. 3 настоящего номера «Школьного психолога»).
В последней версии этой классификации, разработанной в 1994 году, выделяются три формы СДВГ. В первой форме гиперактивность сочетается с нарушениями внимания (СДВГ). Она самая частая. Во второй форме преобладают нарушения внимания, а в третьей — гиперактивность. По нашему опыту, последняя встречается наиболее редко. В большинстве случаев, если у ребенка есть только гиперактивность, это скорее всего связано с его индивидуальными особенностями, в частности с темпераментом, и здесь не всегда можно говорить о патологии.

Что еще отличает детей с СДВГ?

Дети с СДВГ имеют трудности не только в поведении, но и в учебе. Они не в состоянии в полной мере соответствовать школьным требованиям, несмотря на часто встречающийся у них хороший общий уровень интеллектуального развития. На уроках таким детям сложно справляться с предлагаемыми заданиями, так как они не могут сами организовать и завершить работу.
Навыки чтения и письма у гиперактивного значительно ниже, чем у сверстников, и не соответствуют его интеллектуальным способностям. Письменные работы выполняются неряшливо, с ошибками из-за невнимательности. При этом ребенок не склонен прислушиваться к советам взрослых. Специалисты предполагают, что дело здесь не только в нарушении внимания. Трудности формирования навыков письма и чтения нередко возникают из-за недостаточного развития координации движений, зрительного восприятия, речевого развития.
Еще одна особенность гиперактивного ребенка — импульсивность. На уроках он с трудом дожидается своей очереди, чтобы ответить, перебивает других, не выслушивает до конца вопросы, отвечает на них невпопад.
Возрастная динамика СДВГ такова: его проявления постепенно уменьшаются, к 12–14 годам почти исчезают и трансформируются. В поведении остается лишь суетливость, импульсивность реакций.
Дефицит внимания в этом случае сохраняется практически на всю жизнь. При высокой степени СДВГ приходится говорить о коррекционных мерах. Они могут быть как психологическими, так и медикаментозными.

Правда ли, что в последнее время количество таких детей резко возросло?

Я не думаю, что это так. По международным данным, количество гиперактивных составляет 3,5–7% от общего числа детей и зависит от популяции. Увеличение же количества таких детей можно рассматривать как результат улучшения диагностики. Кроме того, сейчас как родители, так и педагоги более информированы, чем раньше, об этом синдроме. Они чаще направляют таких детей к специалистам.

Эти данные относятся к здоровым детям?

Это популяция детей школьного возраста или дошкольников. Данные же суммированы по результатам многих исследований в разных странах.
Мы также проводили комплексное (неврологическое, общемедицинское и нейропсихологическое) обследование школьников на протяжении нескольких лет. Под нашим наблюдением находилось более 500 человек из разных районов Москвы. СДВГ был диагностирован у 7,6% детей. Среди мальчиков он встречается у 11,2%, среди девочек — 2,5%.
В ряде публикаций приводятся завышенные показатели по данному синдрому. На наш взгляд, это связано с тем, что даются результаты в целом по ММД. Хотя СДВГ и входит в группу ММД, но не является единственной формой их проявления. К проявлениям ММД относятся также дислексия, дисграфия, дискалькулия. Несмотря на то что эти проблемы в развитии классифицируются отдельно, они часто сочетаются с нарушениями внимания. По нашим данным, частота ММД среди детей от 7 до 11 лет в среднем составляет 16,5%. Среди мальчиков — 22%, среди девочек — около 10%.
Кроме того, у детей с неврозами и невротическими реакциями нарушение внимания присутствует почти всегда. У некоторых наблюдается и гиперактивность. Но, если соотносить функции внимания с возрастными нормами, они не нарушены явно, то есть здесь речь идет об истощаемости внимания. То же самое можно сказать о многих соматических заболеваниях, которые сопровождаются церебрастеническим синдромом.

Почему гиперактивных мальчиков гораздо больше, чем девочек?

Причины могут быть такими: большая ранимость мозга плодов мужского пола по отношению к различным видам патологии беременности и родов, при которых страдает развивающийся мозг. Возможно, свою роль играют функциональные и генетические факторы. Кроме того, считается, что меньшая степень функциональной асимметрии у девочек создает больший резерв для компенсации нарушений тех или иных высших психических функций.

Существуют ли критерии, по которым психологи могут диагностировать гиперактивного ребенка?

На первом этапе диагностики можно использовать критерии Американской психиатрической ассоциации. По этим же критериям можно провести беседу с родителями и учителями. Для постановки диагноза нужно убедиться, что эти нарушения проявляются у ребенка и в школе и дома. Дальше необходимо тщательное психологическое и медицинское обследование ребенка.

Может ли психолог поставить ребенку диагноз СДВГ или это прерогатива врача?

Окончательный диагноз должен ставиться с участием врача, поскольку есть еще целая группа состояний, по симптоматике схожих с СДВГ. Например, при заболеваниях внутренних органов с церебрастеническим синдромом наблюдается нарушение внимания. Аналогичные проявления встречаются и при некоторых эндокринных заболеваниях, в том числе дисфункции щитовидной железы. Следовательно, постановка диагноза должна осуществляться разными специалистами совместно.

Какой должна быть помощь гиперактивному ребенку — психологической или врачебной? Как вы относитесь к медикаментозному лечению в этом случае?

Диагностическая и консультативная помощь таким детям обязательно должна быть комплексной. Психологи должны работать вместе с врачами. Если симптоматика выражена не грубо, то вполне достаточно психолого-педагогической коррекции. Здесь психолог должен вести работу не только с ребенком, но с педагогами и с родителями. Это часто дает хорошие и надежные результаты.
Если же у ребенка с самого начала прослеживаются серьезные нарушения и явные признаки школьной дезадаптации, то этой психолого-педагогической помощи, конечно, недостаточно. Тогда, конечно, целесообразно использовать и методы медикаментозной коррекции. Есть хорошие препараты, не имеющие побочных эффектов. Но медикаментозная терапия всегда должна быть аккуратной и индивидуальной.

А что делать, если мы встречаемся с невыраженным проявлением гиперактивности? Может быть, в этом случае есть смысл подождать? Как говорят, с возрастом все пройдет.

Наличие проблем, связанных с успеваемостью, — это как раз следствие того, что ребенку не оказывается помощь. Я не хочу сказать, что всем надо назначать медикаментозное лечение. Существуют общеукрепляющие меры: прием поливитаминов, регулярные занятия физкультурой, которые не только тренируют, но и дисциплинируют. А это очень важно.
Но если у ребенка школьная дезадаптация, проблемы с учебой, то он, как правило, имеет заниженную самооценку. И в подростковом возрасте он, с большой степенью вероятности, будет социально дезадаптирован. Такие дети входят в «группу риска» по формированию алкоголизма, наркомании, агрессивного поведения. Поэтому оказание им помощи, в том числе проведение медикаментозного лечения, должно быть своевременным.

Нарушены ли контакты со сверстниками у детей с СДВГ?

Да. Они больше склонны к общению с более младшими детьми, потому что для сверстников они сложны своей непредсказуемостью. Ведь гиперактивность и импульсивность поведения «идут» вместе. Хотя такие дети очень разговорчивы и легко вступают в контакт, их действия не всегда соответствуют ситуации, они не очень восприимчивы к оттенкам межличностных взаимоотношений.
Наконец, гиперактивный ребенок просто непредсказуем — проявления СДВГ зависят и от времени суток, и от конкретной ситуации. В классе он шумит, берет без спроса чужие вещи, мешает окружающим, отвлекая их. Отсюда частые конфликты, в результате которых ребенок становится изгоем. Сталкиваясь с этим, он часто сознательно выбирает для себя роль классного шута, надеясь таким образом наладить отношения со сверстниками.
Нормально общаться с гиперактивным ребенком могут лишь младшие дети или сверстники с аналогичными проблемами.

Помогает ли таким детям обучение в классе, где небольшое количество учеников, или индивидуальное обучение?

Гиперактивному ребенку трудно сконцентрироваться из-за того, что он постоянно отвлекается. Одно время эта проблема считалась настолько серьезной, что некоторых детей с СДВГ даже сажали в классах за специальные перегородки. Но пользы от этого было мало — ребенок все равно отвлекался на любой раздражитель.
Мне кажется, что не стоит детей с СДВГ изолировать от коллектива. Лучше, если это будет класс, где обучается небольшое количество учеников. С одной стороны, в этом случае гиперактивный ребенок будет получать больше внимания со стороны педагога, а с другой — ему будет легче общаться с детьми. Но это не должен быть класс коррекции, где собраны все трудные дети.
В слишком большом коллективе или, скажем, в местах, где много народа, у гиперактивных детей возникает перевозбуждение, усиливается переутомление, они хуже себя контролируют.

Родители или учителя нередко берут на себя роль внешнего регулятора деятельности такого ребенка. Правильно ли это?

Несмотря на помощь врача или психолога, здесь не обойтись без поддержки родителей, дедушки и бабушки. Задача психолога — направить их усилия в нужное русло.
Улучшение состояния гиперактивного ребенка зависит не только от специальной коррекции, но и от доброго, спокойного отношения к нему. В его воспитании родители должны избегать двух крайностей: с одной стороны, проявления чрезмерной жалости и вседозволенности, с другой — постановки непосильных, часто невыполнимых задач.
В любом случае крайностей нужно избегать, но «вытаскивать» таких детей действительно нужно.

Существует ли опасность, что гиперактивность ребенка впоследствии скажется на особенностях его поведения и личности?

Дома гиперактивный ребенок постоянно страдает от сравнений с братьями и сестрами, которые лучше и ведут себя и учатся. Родителей раздражают его беспокойный характер, частые перемены настроения, недисциплинированность. Он безответственно относится к повседневным поручениям, неаккуратен. У большинства детей с СДВГ низкая самооценка, а некоторые из них еще и упрямы, лживы, вспыльчивы, задиристы, агрессивны, вороваты.
Часто СДВГ имеет наследственную природу. Это означает, что у родителей тоже были подобные трудности. Конечно, им будет сложно помогать ребенку, без помощи психолога или врача тут не обойтись. Частые колебания настроения родителей влияют на ребенка с СДВГ гораздо хуже, чем на здоровых детей.
В идеале должна существовать система помощи таким семьям. За рубежом создаются ассоциации взаимопомощи людей, которые сами когда-то страдали таким синдромом. Это очень перспективно.

Может ли ребенок с СДВГ при создании для него оптимальных условий быть достаточно успешным?

Я в этом совершенно убежден, и наш опыт работы с такими детьми это подтверждает. Очень многое зависит от активной позиции родителей, педагогов, психологов и медиков. Важнейшее условие успеха — понимание проблем ребенка, того, что его поступки не являются умышленными. Если родители вовремя получают информацию об этом синдроме, узнают, что именно происходит с ребенком, они как-то пересматривают свои воспитательные подходы, в частности, прекращают его наказывать. А ведь часто это бывают и телесные наказания.

Если родители активно помогают ребенку, то и отношение педагога к нему, как правило, меняется в лучшую сторону. Учитель видит, что не он один «бьется» с трудным учеником.

Как рано начинает проявляться СДВГ и влияет ли ранняя диагностика на эффективность помощи гиперактивному ребенку?

Уже в 4–5 лет симптомы бывают достаточно яркие. Прежде всего, проявляется гиперактивность. О нарушениях внимания здесь говорить сложно по объективным причинам. Эти нарушения трудно определить у таких маленьких детей.
Если проанализировать особенности самого раннего развития детей с СДВГ, то можно заметить, что уже на первом году жизни у них проявляется синдром гипервозбудимости.

В чем он проявляется?

В первые месяцы жизни ребенок плохо спит, много плачет, часто срыгивает, есть трудности при кормлении, раздражительность. Этот диагноз ставят врачи и назначают лечение, которое является симптоматическим.
Здесь хочется отметить: наличие у ребенка синдрома гипервозбудимости не означает, что он обязательно вырастет гиперактивным. Но наличие этого фактора вместе с гипертонусом, с нарушениями со стороны безусловных рефлексов новорожденного, с нарушениями двигательного развития на первом году жизни является основанием для постановки диагноза «перинатальная энцефалопатия».

Если ребенку оказывается ранняя помощь, в том числе медикаментозная, можно ли говорить о ранней профилактика СДВГ?

По-видимому, это так, но для того чтобы окончательно и полно ответить на вопрос о том, как трансформируются перинатальная энцефалопатия и синдром гипервозбудимости у маленьких детей, нужны специальные научные исследования, которые должны проводиться совместно медиками и психологами.

Каков оптимальный возраст для постановки диагноза СДВГ?

Возраст 5–6 лет, в некоторых случаях 6–7 лет, когда мы уже можем объективизировать наличие расстройства внимания.

Можно ли сказать, что родители ребенка 8–9 лет, обратившиеся к специалисту, упустили оптимальное время для помощи?

Желательно, чтобы обращение было более ранним, но это не значит, что ситуация безнадежна. Родители должны знать, что нарушения СДВГ лечатся, но процесс этот достаточно долгий.

Есть ли какие-то данные о распространенности гиперактивности без дефицита внимания?

Я думаю, что такими данными практически никто не располагает. Мне кажется, что процент таких детей невелик. Здесь мы чаще имеем дело с конституционными особенностями темперамента. Но при наличии выраженной гиперактивности всегда должны быть исключены такие заболевания, как умственная отсталость, аутизм, шизофрения, аффективные расстройства, формирующаяся психопатия.

Какие виды спорта полезны для детей с СДВГ? Часто для формирования силы воли их отдают заниматься различными восточными единоборствами. Правильно ли это?

Это действительно полезно таким детям. Главное, чтобы ребенку было интересно. Для более маленьких детей это может быть ритмика. Для более старших — хореография, танцы, теннис, плавание. Подвижные занятия способствует организации движений, в том числе и тонких. Кроме того, серьезные тренировки дисциплинируют.
Гиперактивным детям подходят любые спортивные занятия, кроме травматичных — различных видов силовой борьбы, бокса. Таким детям, которые часто бывают моторно неловкими, нежелательны дополнительные черепно-мозговые травмы. Кроме того, гиперактивные дети больше, чем другие, подвержены различным травмам, поскольку часто совершают опасные действия, не задумываясь о последствиях.

Полезно ли гиперактивным детям проводить время за компьютером?

Если ребенок проводит за компьютером разумное время, то я не думаю, что это вредно. Кроме того, есть специальные игры, которые могут быть использованы и с коррекционной целью для тренировки внимания, мелкой моторики.

Таких детей очень трудно «оторвать» от компьютера или игровой приставки...

Это как раз особенность гиперактивных, связанная с их мотивацией. Если ребенку интересно или хорошо у него получается, то таким занятиям он может уделять часы напролет. В первую очередь это касается игр. Поэтому здесь заложена хорошая возможность: коррекция через игру. То же самое относится и к спортивным играм, и к обычным занятиям.

Николай Николаевич, есть ли какие-то оптимистические прогнозы в отношении гиперактивных детей?

На мой взгляд, очень хорошо, что сейчас многие специалисты активно занимаются СДВГ. Это относится и к научным исследованям, и к оказанию практической помощи. Оптимизм вселяет и то, что решение таких проблем, как оказание помощи детям с СДВГ, может позволить себе только достаточно развитое общество.

Беседовала Ольга РЕШЕТНИКОВА