А ЕСЛИ ЭТО БОЛЕЗНЬ?

Проблема взаимодействия психологов и психиатров затрагивает сразу несколько узловых моментов. Прежде всего — это вопрос о самой необходимости сотрудничества.
Конечно, сотрудничество психологов и психиатров постоянно происходит де-факто. Можно поставить вопрос и так: до какой степени необходимо сближение психиатрии и психологии? Здесь затрагивается специфика этих профессий.
Психология в большей мере исследует мышление, эмоции, мотивы поведения в зоне нормы. Психиатрия же преимущественно изучает психические болезни, аномалии личности, кризисные аффективные расстройства.
В психиатрической практике нередко приходится сталкиваться с тем, что психически больные дети до лечения у психиатра проходили длительный курс психотерапии — причем не клинического, а в большей степени психологического плана. Позже выясняется, что у ребенка психическое заболевание.
Психология обладает обширным арсеналом средств коррекции аномального поведения детей и подростков. Она выполняет важнейшую функцию по изучению проблем адаптации, помощи детям, испытывающим те или иные личностные трудности.
Но в тех относительно редких случаях, когда ребенок страдает психическим недугом, психолог помочь уже не в состоянии.

ВЫНУЖДЕННОЕ ЗНАКОМСТВО

Многие проблемы часто возникают из-за того, что психиатров, как правило, боятся. Лечение у них считается вредным (препараты, мол, «затормаживают» мозг).
Иногда психиатрию используют как средство «призвать к порядку», в частности, при расстройствах поведения, агрессивности, появляющихся при сложностях адаптации в коллективе.
Знакомство психологии и психиатрии происходит в каком-то смысле вынужденно, при госпитализации подростка в психиатрическую больницу, когда мы анализируем, что же предшествовало госпитализации. То, чего все (родители, психологи, учителя) так боялись, свершается со всей неизбежностью. Огромный арсенал психологии, в других случаях важный и полезный, оказывается бессилен перед патологическим процессом.
Если есть объективные показания к определению в стационар и лечению, то они властно напомнят о себе. Было бы, конечно, лучше обойтись без лекарств, но, увы, такова реальность.
Своего рода конкуренция между психологами и психиатрами обусловлена рядом факторов. Существует некая, если воспользоваться термином И. Пригожина, точка бифуркации, возможность разных путей развития ситуации: расстройство поведения может пройти бесследно (при правильном подходе к ребенку), может перейти в психопатию, а может быть и началом шизофрении.
Как узнать, лечить ребенка у психиатра или предпринять психологическую коррекцию? Где заканчивается вотчина психологии и требуется вмешательство психиатра? Психологи часто замечают начальные признаки болезни, как и педагоги, но это происходит, увы, не всегда. С другой стороны, психиатры порой берутся за лечение подростков, когда нужны другие — психокоррекционные — подходы.
Думается, необходимо сближение методологических позиций психологии и психиатрии в подходе к психическому здоровью. Данный вопрос еще не разработан в той мере, как этого требуют вопросы профилактики и лечения душевной патологии у детей и подростков.

НА РАННЕМ ЭТАПЕ

Алгоритм поведения, необходимость консультаций, возможного лечебного воздействия в подавляющем числе случаев зависит от родителей. Они решают, настала ли пора обращаться к специалисту. До последнего момента им кажется, что все неприятности пройдут. Если уж показывать ребенка специалисту, то пусть это будет не врач-психиатр, а психолог.
В глазах родителей психолог — это тот человек, который знает секреты мышления и поведения, который подскажет, как надо вести себя с ребенком. В родителях живет надежда, что, несмотря на все странности, их ребенок психически нормален и встречаться с психиатром нет никакой нужды.
Конечно, и психиатрия в современном ее состоянии далеко не всегда способствует увеличению доверия к себе: зачастую лечебные подходы клишированы, лишены гибкости, учета нюансов психического состояния.
Психические болезни у детей начинаются в период их жизни в семье, в школе. В этом смысле школьные психологи находятся на самом раннем этапе помощи. От их действий, от правильной квалификации состояния ребенка (психическая ли это болезнь или личностные особенности) зависит своевременность начала терапии.
Ребенку можно помочь, отдав его психиатру, когда это необходимо. Если он хорошо поддается психологической коррекции и признаков психической болезни нет, тогда его можно избавить от психиатрического лечения. Думается, здесь не должно быть жесткого разделения — психиатр или психолог, поскольку многое зависит от личностных и профессиональных качеств специалиста.
Психологи часто первыми могут заметить болезненную, психопатологическую окраску в реакциях и поведении детей и подростков.
Можно выделить несколько групп таких случаев.

ОТСТАЛОСТЬ И АГРЕССИВНОСТЬ

Умственная отсталость. Здесь многое решается тестированием, успешностью в обучении. Несмотря на кажущуюся простоту диагностики, точнее — определения умственной отсталости (конкретно — дебильности), в ряде случаев этого не делают. Часто за отсталость в стадии дебильности принимается задержка умственного развития, связанная с неблагоприятными внешними факторами. На такого ребенка, как говорится, махнули рукой, им всерьез не занимаются.
Клиническая практика показывает, что наиболее информативным инструментом определения варианта и степени умственной отсталости, особенно в спорных случаях, является тест Векслера.
Патологическая агрессивность. Это состояние может возникать в рамках различных психических расстройств (шизофрения, психопатия, реакции адаптации, органика). Важно отличать патологические состояния с агрессией от обычных, присущих подросткам реакций.
Патологическая агрессия не соответствует той ситуации, в рамках которой она возникает: нет обид, притеснения со стороны сверстников либо такие факты несоразмерны с величиной агрессивных действий. Патологическая жестокость носит постоянный характер, наблюдается в течение длительного времени, отдельные проявления ее отмечаются с детства.

ОПАСНЫЙ ВОЗРАСТ

Пубертатный кризис. Подростковый возраст (12–18 лет) опасен в смысле появления поведенческих проблем. Главные симптомы пубертатного кризиса: оппозиция к миру взрослых, критиканство, аффективная неустойчивость, быстрая смена настроения, повышенная внушаемость, склонность к группированию.
Абсолютное большинство проблем связано с влиянием группы. Сюда относятся групповая агрессия, алкоголизация, наркотики. Патологический кризис характеризуется постоянством указанных проявлений, выходом за рамки ситуативных влияний. Чрезмерная жестокость, семейный садизм — показатели болезненности кризиса.
Нормальный кризис, через который прошли все, как бы сильно он ни был выражен, не в состоянии прервать нить взаимопонимания в семье подростка.
Актуальная проблема, связанная с пубертатным кризисом, — астения: ребенок быстро устает, его мышление замедленно. Из-за этого появляются пробелы в знаниях, проблемы множатся как снежный ком, обрастают психопатическими реакциями (по механизму компенсации!).

ПОД МАСКОЙ НЕВРОЗА

Психические болезни. Этот вопрос наиболее сложен с точки зрения диагностики начальных признаков. Речь идет, прежде всего, о шизофрении. Эта болезнь может нагрянуть внезапно, когда симптомы сразу проявятся во всей полноте. Но часто манифестации болезни предшествует долгий период, когда ее трудно распознать.
Этот период может маскироваться под невроз: жалобы на усталость, страхи, приступы тревоги, депрессии. Могут проявляться психопатоподобные расстройства, агрессивность, конфликтность.
Многое в действиях подростка непонятно, не связано с внешними факторами, носит утрированный, порой гротескный характер. Появляется какая-то неприязнь к близким, немотивированная злобность, мстительность.
Именно в таких случаях часто с подростком начинает работать психолог. Характерна диссоциация состояния: по психологическим параметрам не отмечается выраженных отклонений, с психологом подросток ведет себя хорошо, но, придя домой, он словно разряжается: появляются агрессия, немотивированные страхи, нелепые высказывания.

НА ВЫСОТЕ ДЕПРЕССИИ

Депрессивные переживания. Депрессии у детей и подростков, как правило, атипичны. Они проявляются не в прямых жалобах на тоску, а снижением успеваемости, раздражительностью, плохим поведением.
Сам по себе депрессивный аффект отходит на задний план. Долгое время подростки не понимают, что с ними происходит. Не знают этого родители, учителя. Воспитательные меры не помогают.
Особое место среди депрессивных расстройств занимают суициды. Они могут быть демонстративными, когда имеется явная выгода от этих действий, когда с их помощью подростки добиваются своих целей. Часто они возникают после конфликтов, в отчаянии.
Есть групповые суициды, связанные с повышенной внушаемостью подростков, не понимающих сути предпринимаемых ими действий, они словно играют в некую игру.
Есть истинные суициды на высоте сильной депрессии.

ПРОНИКНУТЬ В СМЫСЛ

Проблема зависимости от психоактивных веществ, Интернета, азартных игр. Это очень обширная тема. Как происходит первое знакомство с одурманивающим средством? Как правило, в компании сверстников. 50% будущих больных сделали это под их влиянием.
Первым мотивом употребления наркотика для 20–30% больных было получение новых, необычных ощущений.
В этой связи возникает вопрос о формах профилактики. С одной стороны, надо показать ужасные последствия этой болезни, включая суициды, передозировку, ломки. С другой — должны учитываться психологические особенности возраста, возможные мотивировки, если хотите, экзистенциальный смысл зависимости. Уход в другой мир, стремление к неформальному групповому общению и проч. Ведь наркомания существует сотни лет. Данная проблема требует, безусловно, дальнейших комплексных исследований.
Изучение проблемы зависимости от Интернета, этой относительно новой формы патологии, находится на этапе становления.

Юрий МОЖГИНСКИЙ,
психиатр, доктор медицинских наук

ЛИТЕРАТУРА

А. Айхорн. Трудный подросток. М.: Апрель-Пресс, ЭКСМО, 2001.
В.В. Ковалев. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков.
М.: Медицина, 1985.
А.Е. Личко. Подростковая психиатрия. Л.: Медицина, 1985.
Ю.Б. Можгинский. Психические болезни у подростков (руководство для врачей). М.: Триада-фарм, 2004.
Л.М. Семенюк. Психологические особенности агрессивного поведения подростков и условия его коррекции. М.–Воронеж, 1996.