Маленький ПИТЕР
против маленького ГАНСА

Палитра психотерапии детских неврозов

К вершине горы ведут разные тропинки.

Китайский афоризм

Ни одна теория не содержит в себе всю истину,
так же как не является целиком
ошибочной никакая другая теория.

Питирим Сорокин

Когда в 1776 году английский врач Уильям Куллен ввел в научный обиход термин «невроз», он еще не мог предположить, что задал тему для дискуссии, которая и через двести с лишним лет не будет исчерпана. Поначалу, правда, дискуссия велась довольно вяло, отчасти ввиду того, что сам термин использовался весьма расплывчато – для обозначения всевозможных проявлений так называемой нервности. Лишь в ХХ веке началось последовательное и глубокое изучение неврозов как особых расстройств на грани нормы и патологии. В 1913 году выдающийся немецкий психиатр Карл Ясперс предложил определение невроза, которое ныне в основном разделяют большинство экспертов.
По мнению Ясперса, невроз как психогенное (вызванное психологическими причинами) расстройство отвечает трем основным критериям:
1) он вызывается психической травмой;
2) содержание травмы отражается в клинической картине болезни;
3) невроз появляется, как правило, вслед за психической травмой и чаще всего ослабевает или вообще прекращается после исчезновения или дезактуализации психотравмирующих моментов.
Важно также, что в отличие от глубоких расстройств психики при неврозе имеет место осознание ненормальности своего состояния и стремление избавиться от страдания.

СОВОКУПНОСТЬ НЕАДЕКВАТНЫХ РЕАКЦИЙ
Описание симптоматики невротических расстройств отличается большим разнообразием, причем разные авторы, в целом не противореча друг другу, акцентируют те или иные аспекты болезненных проявлений. Обобщая их наблюдения, можно было бы с изрядной долей условности охарактеризовать невротическое поведение как совокупность неадекватных реакций на окружающую действительность.
Прежде всего это всевозможные страхи, вызываемые людьми, предметами и явлениями, которые объективно не являются угрожающими. К невротическим проявлениям относятся и эмоциональная подавленность, граничащая с депрессией, которая возникает без очевидных стимулов либо в ответ на такие стимулы, которые объективно не должны бы вызывать столь сильных переживаний. Среди невротических проявлений отмечается также немотивированная агрессивность, несоразмерная вызвавшим ее стимулам, беспокойство без достаточных причин, уклонение от целесообразных действий, продиктованное безотчетными опасениями, либо, напротив, действия недостаточно мотивированные – по крайней мере, с точки зрения стороннего наблюдателя.
Если в вопросе об общей природе неврозов большинство специалистов сходятся во мнениях, то проблема происхождения неврозов и их лечения на протяжении ХХ века стала предметом острой полемики, которая не стихает и доныне. По сути дела, эта полемика и породила всё многоцветье палитры современной психотерапии. Скрупулезный анализ всех возникших на этой почве школ и направлений (ныне исчисляемых сотнями) мог бы составить содержание не одной диссертации. Мы же ограничимся кратким очерком двух основных тенденций, противопоставление которых на протяжении всего минувшего века являлось стержнем этой полемики.

ПРИЧИНА — В РАННЕМ ДЕТСТВЕ
Революционный прорыв в области лечения неврозов принято связывать с открытиями З. Фрейда, который в начале ХХ в. «осчастливил» мир своей концепцией подавленной сексуальности. Правда, многие современные авторы и само слово «открытия» готовы заключить в кавычки, солидаризируясь скорее с суждением Юнга: «Все верное в открытиях Фрейда отнюдь не ново, а все новое – вряд ли верно».
Основные идеи, касающиеся подавленных («ущемленных») переживаний, Фрейд позаимствовал у своего французского наставника Ж.М. Шарко и старшего коллеги Й. Брейера, о чем, правда, всегда вспоминал крайне сдержанно и неохотно, зато, напротив, старался всячески подчеркнуть собственный приоритет. Но по крайней мере в одном его приоритет неоспорим. Именно Фрейд первым недвусмысленно указал на сексуальную окрашенность подавленных переживаний, а также заявил, что источники неосознаваемых внутренних конфликтов следует искать в раннем детском опыте. К таким заключениям основатель психоанализа пришел в результате наблюдений за своими пациентами. Важно отметить, что это были взрослые пациенты, до поры ребенка среди них не было ни одного.
Первым и единственным случаем анализа детских переживаний можно считать так называемый случай маленького Ганса, описанный Фрейдом в небольшой работе «Анализ фобии пятилетнего мальчика» (1909). Этот случай считается классическим. По крайней мере, ведущий отечественный специалист в этой области В.М. Лейбин в своем «Словаре-справочнике по психоанализу» без тени сомнения описывает его в самых позитивных тонах как блестящий случай исцеления на основе гениального учения.
Справедливости ради стоит отметить, что в ряде работ встречается и далеко не столь восторженное, а порой и откровенно скептическое отношение к этому и подобным случаям. Так или иначе, именно с маленького Ганса ведет свою историю традиция психоаналитического лечения неврозов в детском возрасте. Поэтому стоит рассмотреть этот колоритный эпизод подробнее.

ПОРОЧНЫЕ НАКЛОННОСТИ
На размышления о детской сексуальности Фрейда натолкнули откровения его пациентов. В своем первом психоаналитическом труде «Толкование сновидений» (в котором, кстати, сексуальные акценты еще не столь четко расставлены, как в последующих работах) он впервые осмелился указать, что чувства детей к родителям не столь непосредственны и милы, как видится сентиментальным романтикам. Через пять лет (в 1905 г.) в «Трех очерках о сексуальности» он уже прямо утверждал, что маленькие дети получают удовольствие, которое можно назвать сексуальным, не только от своих половых органов, но и от телесных отправлений, и эта зачаточная сексуальность оказывает большое влияние на последующую взрослую жизнь.
Увы, этим отвлеченным рассуждениям (вызвавшим, естественно, бурю общественного негодования) недоставало убедительных примеров. Своих последователей, объединенных Обществом психологических сред, Фрейд всячески побуждал к тому, чтобы те вели наблюдения за собственными детьми и сообщали ему обо всех подмеченных явлениях, которые могли бы подтвердить новаторскую гипотезу. Но даже убежденные сторонники психоанализа за несколько лет не смогли порадовать отца-основателя подходящим материалом. Единственное (!) исключение составил молодой венский музыковед по фамилии Граф, который посещал Общество психологических сред из чисто познавательного интереса и очень дорожил общением с доктором Фрейдом.
Жена Графа еще до замужества прошла курс анализа у самого Фрейда. О ее диагнозе и результатах лечения историки умалчивают – вероятно, это был не столь показательный и успешный случай, чтобы признать его классическим. Один результат сомнений не вызывает – большой интерес и почтение к входившему в моду доктору, его учению и методу. Зато сыну супругов Граф маленькому Герберту (из этических соображений фигурирующему в публикациях как Ганс) предстояло войти в историю.
По наблюдениям отца, его маленький сын демонстрировал повышенный интерес к гениталиям – как собственным, так и родительским. С появлением в семье младшей сестры Ганса этот нездоровый интерес у мальчика еще больше обострился.
Вообще-то непредвзятый наблюдатель мог бы и не усмотреть в этом явлении ничего тревожного и из ряда вон выходящего. Интерес маленького ребенка к своему телу вполне объясним живым познавательным интересом ко всем предметам и явлениям действительности, свойственным раннему возрасту. А уж те предметы, которые принято скрывать и интерес к которым всячески пресекается, естественно вызывают интерес обостренный.
Однажды мать, заметив, как Ганс прикоснулся к своему пенису, строго заявила ему, что при повторении этого она немедленно вызовет врача и попросит отрезать сыну предмет его нездоровых манипуляций. Стоит ли удивляться, что после такой чудовищной угрозы у малыша появилось то, что фрейдисты называют страхом кастрации. Угроза отрезать палец могла бы привести к иному результату, но венских исследователей такая возможность не интересовала – их интерес был сосредоточен на гениталиях, и этот интерес был бесхитростно спроецирован на все человечество, включая бедного Ганса, который так кстати для них потеребил недозволенное место.

ГОТОВЫЙ ОТВЕТ
Впрочем, в записках герра Графа, переданных Фрейду, описания порочных склонностей сына занимают лишь несколько страниц. Основное содержание его записок составляет описание неожиданно развившейся у мальчика фобии – страха перед лошадьми, и особенно перед неоднократно виденным им белым конем. Опасаясь, что конь его укусит, Ганс стал бояться выходить из дома, что, согласитесь, вполне укладывается в клиническую картину невроза. Оставалось только выяснить, какая психическая травма спровоцировала возникновение фобии.
Но, похоже, еще до появления этого вопроса у доктора Фрейда был готов ответ. С самим Гансом он долгое время даже не встречался, ограничиваясь записками его отца (единственная встреча произошла лишь на завершающем этапе этого заочного анализа). Но из этих подробных записок ему удалось извлечь достаточно доказательств своей гипотезы. Во-первых, бросалась в глаза нежная привязанность мальчика к матери, которая любому здоровому человеку, не знакомому с фрейдизмом, кажется вполне естественной. Фрейд же усмотрел в ней эдиповы мотивы – наряду с амбивалентным отношением к отцу.
Именно отца, по его домыслу, и символизировал белый конь, в котором мальчика особенно привлекала уздечка. Последняя, по мнению Фрейда, символизировала усы и очки, которые носил отец. А страх перед укусом недвусмысленно свидетельствовал о комплексе кастрации – именно этой ужасной кары за любовь к матери мальчик опасался со стороны отца. Оставалось только довести до его сознания скрытый внутренний конфликт, что должно было помочь избавиться от фобии.
Эта задача и была доверена музыковеду Графу, чья психоаналитическая подготовка ограничивалась вращением в кругу участников Общества психологических сред. Тем самым, кстати, были нарушены сразу несколько основополагающих этических принципов, соблюдение которых в психоанализе считается непреложным. Но такова уж экзотическая история этого учения, что в его основе лежат примеры, уязвимые для критики со всех сторон.
В ходе откровенных разговоров с мальчиком отцу удалось добиться от него признания практически всех положений учения об эдиповом комплексе. Выяснилось, что зрелище похорон, которое однажды произвело на Ганса сильное впечатление, заставило его втайне мечтать о том, чтобы похоронить и отца, а потом жениться на матери. Ну и т.д., и т.п.
Характерно, что страх перед лошадьми в ходе анализа прошел далеко не сразу, а одно время даже усилился. Постепенно (анализ длился несколько месяцев) страх, правда, сошел на нет, что удивительным образом почти совпало с визитом к доктору Фрейду (тут надо отдать должное психоаналитикам, не склонным усматривать в этом «чудесном исцелении» мистической подоплеки).

ВСКРЫТЬ ГЛУБИННУЮ ПОДОПЛЕКУ
Несколько смазало общую картину успеха дружное негодование врачей, педагогов и просто здоровых людей, не склонных к моральным извращениям. Почти одновременно вслед за публикацией работы Фрейда прозвучало множество критических суждений об этической недопустимости разговоров с маленьким ребенком на столь пикантные темы. Раздавались даже призывы инициатора такого лечения отдать под суд по обвинению в растлении малолетних.
Под суд, разумеется, никто не попал, зато к мученическому венцу основателя психоанализа прибавился лишний терновый шип. (Как знать, может, именно усилиями «гонителей» психоанализ так и расцвел?)
Так или иначе, основы детского психоанализа были таким образом заложены. (Нелишне повторить, что Фрейд в своей практике к детям с той поры не обращался.) Последователями Фрейда, разрабатывавшими именно детский психоанализ, — прежде всего это Анна Фрейд (единственная из детей отца-основателя, унаследовавшая его дело), а также Мелани Кляйн — многие уязвимые для критики моменты были существенно смягчены. Было признано неадекватным обращение к рациональной терапии в силу недостаточной способности ребенка к осознанию внутреннего конфликта. В противовес было предложено вскрывать источники невроза в процессе игры. В игре же следовало и «отреагировать» вытесненные переживания. Основной же принцип остался неизменным – вскрыть глубинную подоплеку невроза, коренящуюся в раннем травматическом опыте, позволить проявиться вытесненным чувствам и тем самым способствовать их смягчению.
На том же принципе фактически базировались постулаты многих возникших впоследствии психотерапевтических школ, пускай и сильно разнившихся в толковании тех или иных частностей (так, представление о сексуальной окраске внутреннего конфликта разделяется далеко не всеми).

СТРАХ БЕЛОЙ КРЫСЫ
Принципиально иной подход к проблеме невротических расстройств вскоре был продемонстрирован набиравшим силу поведенческим направлением в психологии. На примере еще одного юного страдальца, маленького Альберта, тут было убедительно продемонстрировано, что невротические реакции формируются по рефлекторному принципу и соответствующим образом и могут быть устранены.
Изучая эмоции младенцев, основатель бихевиоризма Джон Б. Уотсон, среди прочего, заинтересовался возможностью формирования реакции страха применительно к объектам, которые ранее страх не вызывали. Вместе с Розалией Рейнер Д. Уотсон проверил возможность формирования эмоциональной реакции страха белой крысы у 11-месячного младенца, который ранее вполне спокойно относился к крысе и даже играл с ней в своей кроватке. Альберт был вполне здоровым мальчиком и до начала эксперимента (в возрасте 9 месяцев) не боялся белых крыс, как, впрочем, и других животных.
Эксперимент был предпринят, чтобы ответить на три вопроса: 1) можно ли младенца научить бояться животных в том случае, если животное будет предъявляться одновременно со стимулом, вызывающим страх (звуком от удара по металлической пластине)? 2) Будет ли этот страх распространяться на других животных? 3) Как долго будет сохраняться обусловленный страх?
В качестве безусловного раздражителя, вызывающего страх, в эксперименте использовались громкие звуки (стучали молотком по железной полосе за спиной у младенца).
В первой серии по пластине ударили всего лишь дважды – каждый раз, когда Альберт прикасался к белой крысе, помещенной к нему в колыбельку. Уже после двух попыток Альберт начал избегать контакта с крысой. Спустя неделю опыт повторили — в этот раз по полосе ударили пять раз, просто помещая животное в колыбель. Младенец начал демонстрировать реакцию избегания и плакал уже лишь при виде белой крысы.
Еще через пять дней Уотсон решил проверить, будет ли реакция страха перенесена на другие объекты. Был зафиксирован страх при предъявлении кролика, собаки, меховой шубы. Альберт избегал также контактов с ватой и маской Деда Мороза. Поскольку громкие звуки эти объекты не сопровождали, Уотсон сделал вывод о переносе реакций страха на похожие объекты. Для контроля Альберту дали поиграть с деревянными кубиками. Кубики страха не вызывали.

ХЛОПОТНОЕ ДЕЛО
Уотсон предположил, что по аналогии с этим очень многие страхи, антипатии и тревожные состояния взрослых формируются еще в раннем детстве.
Например: молодая семья растит ребенка в тесной однокомнатной квартире. Отец очень сильно занят и иногда приходит домой пьяным. В этом случае мать ребенка имеет привычку громко отчитывать его. Поскольку квартира маленькая, то склоки происходят непосредственно у кроватки младенца. Нередко во время этих скандалов ребенок начинает рыдать, мать выхватывает его из кроватки (иногда это бывает больно) и использует в качестве аргумента в споре («зачем мы его тогда рожали?»). Спустя некоторое время ребенок начинает рыдать, когда отец, желая его поласкать, подходит к его кроватке и берет его на руки.
Далее Уотсон обнаружил, что обусловленные страхи у человека отличаются удивительной стойкостью, легкостью переноса на смежные ситуации и требуют часто довольно длительной терапии. Связано это с тем, что обусловленные страхи легко иррадиируют (распространяются) на похожие ситуации, но вот угашение страхов, достигнутое в ходе терапии, на похожие ситуации не распространяется.
Хотя эксперимент Уотсона оставляет без ответа довольно много вопросов, обнаруженный в этом эксперименте механизм формирования (часто с первого предъявления) страха в результате классического обусловливания является, вероятно, одним из самых проверенных в современной терапии.
Из сравнительно недавних экспериментов следует, что если человек когда-либо научился бояться авторитарного начальника, то этот страх легко распространяется на милиционеров, преподавателей, работников официальных учреждений. Если далее в процессе терапии бояться начальника его отучат, то это не означает, что он перестанет бояться милиционеров, преподавателей и работников разного рода контор. Угашение комплексных или генерализованных страхов может оказаться делом хлопотным и непростым.

КАК ДОБИТЬСЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИИ
Объяснительная модель возникновения невротических фобий получила свое выражение в методах их поведенческой терапии. Исторически первым методом стала систематическая десенсибилизация, использующая для терапии обусловленного страха принцип хабитуации (привыкания).
Несмотря на то что привыкание к вызывающим страх стимулам использовалось еще на заре психотерапевтической практики, широкую известность этот метод получил после экспериментов Мэри Джонс с маленьким Питером, страдающим от зоофобии (страха животных).
Мэри Ковер Джонс попыталась устранить страх белых кроликов, возникший у маленького пациента больницы — Питера. Простого ежедневного предъявления белого кролика для этого оказалось недостаточно — Питер пугался вновь и вновь, и страх сам собой не угасал. Для привыкания к кролику его вносили в помещение в момент, когда Питер был абсолютно спокоен и ел печенье, причем подносили его на такое расстояние, при котором мальчик оставался спокойным. С каждым днем это расстояние удавалось понемногу уменьшать, причем каждый раз — не нарушая спокойствия ребенка. Постепенно Питер привык к кролику и даже начал играть с ним.
Позже эту процедуру в поведенческой психотерапии стали называть систематической десенсибилизацией (систематическим снижением чувствительности). Ныне этот метод заслуженно причисляют к наиболее часто используемым методам поведенческой психотерапии. Начиная с 1952 года, когда появились первые публикации Джозефа Вольпе, посвященные этому методу, систематическая десенсибилизация чаще всего используется в терапии нарушений поведения, связанных с классическими фобиями (боязнь пауков, змей, мышей, замкнутого пространства и т.д.) или социальными страхами.
Суть метода сводится к тому, что в процессе терапии создаются условия, при которых клиент таким образом конфронтируется с ситуациями или стимулами, которые у него вызывают реакции страха, что страх не возникает. При многократном повторении такого рода конфронтации добиваются угашения реакции страха, клиент привыкает спокойно воспринимать ранее вызывавшие страх стимулы.
Десенсибилизация достигается тем, что терапевт очень бережно и осторожно изменяет некоторые характеристики ситуаций или объектов, вызывающих у клиента страх, начиная с такой интенсивности стимулов, при которой клиент сам в состоянии контролировать реакции страха. Часто при этом используют моделирование: терапевт или ассистент демонстрирует, как он сам без страха справляется с такими ситуациями. Речь здесь идет о том, чтобы составить иерархию стимулов, различающихся по степени опасности, и впоследствии систематически учить клиента справляться с этими ситуациями, последовательно увеличивая степень опасности.

НАЙТИ РАЦИОНАЛЬНОЕ ЗЕРНО
Таким образом, перед нами два полярно противоположных подхода к проблеме невроза (проиллюстрированные на примерах фобий, они этим аспектом отнюдь не исчерпываются). Несколько десятилетий они существовали практически независимо, пока в середине 50-х гг. Г.Ю. Айзенк не решился заострить их противоречие. В своей известной статье, посвященной сравнительной эффективности различных систем психотерапии, он подверг уничтожающей критике психоаналитическую доктрину и практику, убедительно продемонстрировав абсолютную научную несостоятельность первой и более чем скромную успешность второй. По заключению Айзенка, поведенческая терапия невротических расстройств не только является научно обоснованной, но и наиболее практически эффективной.
Интересно, что по прошествии 40 лет, незадолго до своей смерти, Айзенк опубликовал новую статью на эту тему, в которой привел накопленные за это время убедительные свидетельства в пользу своей точки зрения. Контраргументы психоаналитиков остались практически неизменны – всякое несогласие с их подходом они объясняют механизмами психологической защиты, нежеланием критиков признавать в себе неосознаваемые источники своих проблем. То есть любая критика психоанализа имеет своим источником невротичность самих критиков. Круг замкнулся. Впрочем, над этим еще полвека назад едко иронизировал сам Айзенк.
Любопытно, однако, что в последнее время, при всей противоречивости разнонаправленных подходов, наметилось их неожиданное сближение. Необходимость вскрытия источников психической травмы признают уже и поведенческие терапевты. А как иначе их дезактуализировать? На эротические фантазии аналитиков тут можно даже не обращать внимания, однако учет прежнего опыта оказывается необходимым для эффективной терапии.
В наши дни становится все более популярной так называемая эклектическая терапия, заимствующая рациональное зерно из разнообразных подходов. Да и разве поспоришь с тем, что в истинных причинах своих невротических причуд человек может не отдавать себе отчета? Вот только достаточно ли для избавления от них одних разговоров о детских переживаниях? Или опора на формирование рефлексов все-таки надежнее?
Дискуссия продолжается…

Сергей СТЕПАНОВ