Особенности развития

Cиндром дефицита внимания и гиперактивность... Что за этим стоит в понимании непосредственно психолога, да и педагога? Всегда ли эти проблемы ребенка идут рука об руку, или необходимо рассматривать их отдельно? Во всех ли случаях гиперактивность — это плохо? И вообще, имеет ли право на существование термин «гиперактивность»? Прежде чем начать рассматривать исторические корни этой проблемы, выскажем свои, как нам кажется, принципиальные соображения по поводу самого термина.

Гиперактивность — прямой перевод соответствующего англоязычного термина hyperactivity (слишком/чрезмерно активный). Но ведь это буквально понимаемое слово, с нашей точки зрения, далеко не всегда обозначает особенность ребенка, нарушающую адаптацию и его существование в социуме. Достаточно давно в российской психологической и медицинской литературе используется аббревиатура СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивность) как особый медицинский диагноз.

Однако в современной международной классификации болезней и расстройств, которой обязаны пользоваться наши медики, вообще нет такой категории, как СДВГ, как нет и отдельной рубрики «гиперактивность». Существует лишь рубрика «гиперкинетические расстройства» (F90), в которой имеется подрубрика «Нарушение активности и внимания» (F90.0). Как отмечается в соответствующих официальных изданиях (например, в «Многоосевой классификации психических расстройств в детском и подростковом возрасте»), термин «дефицит внимания» так и не внедрен, поскольку не был однозначно определен для той или иной категорий детей. Он предполагал «включение в его сферу тревожных, чем-то озабоченных, «мечтательных» и даже апатичных детей, также отличающихся сниженным вниманием, возникшим в связи с совершенно другими проблемами (нарушениями)» (с. 43). Таким образом, в медицинской науке фактически используется понятие «гиперкинетичность».

Существует несколько толкований термина «гиперактивность». Первая трактовка — прямое определение, то есть тот случай, когда ребенок является чрезмерно (с точки зрения взрослого) активным, но (и это особенно для нас важно!) эта активность абсолютно целенаправленная. То есть такой ребенок не хаотичен в своих действиях, а планомерно и достаточно быстро движется к достижению своей цели. Такой ребенок может браться за несколько дел одновременно, но, как правило, большинство из них он доводит до конца. Можно привести пример, как девочка шести с половиной лет одновременно играет в куклы и делает свои немудреные уроки, соотнося оба эти действия и доводя их до логического конца. Конечно, со стороны на это смотреть странно, но нельзя не отметить, что оба действия в результате оказываются законченными: и уроки сделаны, и куклы «накормлены».

То есть критериями данного варианта гиперактивности являются: целенаправленность, наличие программы конкретной деятельности и контроль ее выполнения, а также результативность и продуктивность этой деятельности. Другое дело, что взрослому может быть непонятно, как это у нее получается делать все одновременно. Именно такой вариант можно назвать истинно гиперактивным, где отражается именно отечественное понимание активности. Следует отметить, что при этом совершенно естественно у ребенка повышена и двигательная активность, но она опять-таки целенаправленна и продуктивна.

В другом случае при внешней схожей картине поведения мы наблюдаем отсутствие целенаправленности и продуктивности деятельности, хотя остается моторный компонент и скорость, с которой ребенок хватается за то или другое дело. Такой тип поведения и состояния скорее можно назвать расторможенным и импульсивным, но никак не гиперактивным в том смысле, в котором это описывалось выше. Именно при такого рода особенностях развития мы чаще всего имеем дело с недостаточностью, дефицитарностью как целенаправленности деятельности, так и процессов целеполагания. Обобщая, можно сказать, что вся система произвольной организации деятельности у этих детей сформирована недостаточно.

Аналогичный анализ можно провести и в отношении понятия «дефицит внимания». В настоящее время такое нарушение адаптации, как двигательная расторможенность, рассматривается специалистами как имеющее самые разные причины: органические, психические, социальные. Однако большинство авторов, занимающихся подобными проблемами, расценивают их преимущественно как результат тех или иных проблем органического, неврологического характера.

Двигательная расторможенность имеет много схожего с другими видами отклоняющегося развития, но на настоящий момент существуют критерии выделения группы нарушений, в которых гиперкинетический синдром представляет главную проблему.

Данные о распространенности подобных поведенческих расстройств разнятся — от 2 до 20% в детской популяции. По данным К. Барта, до 20% всех детей дошкольного возраста имеют своеобразное поведение, при этом такие формы поведения, как двигательное беспокойство, бесцельная активность, сопровождаемые импульсивностью, стоят на первом плане. Отечественные исследователи синдром гиперактивности выявляют у 23% учащихся младших классов. Следует отметить, что 40% этих детей имеют трудности в обучении, а у 26% они достигают степени учебной декомпенсации. Известно, что у девочек подобные проблемы встречаются в 4–5 раз реже, чем у мальчиков.

Несмотря на то что гипотеза тождественности гиперкинетического синдрома и минимальной мозговой дисфункции подвергается сомнению, чаще всего причинами его возникновения считаются осложнения в течение всего перинатального периода, заболевания нервной системы на протяжении первого года жизни, а также травмы и заболевания, полученные в течение первых трех лет жизни ребенка. В дальнейшем у большинства детей с подобными проблемами поведения диагностируется «легкая дисфункция мозга» или «минимальная мозговая дисфункция» [11, 7, 1, 3, 14]. Эту терминологию также нельзя считать официальной.

Связь между гиперкинетичностью и нарушением функций мозга впервые была описана в США в 1940-е гг. как «гиперкинетическое поведение» у детей с постэнцефалитным синдромом. С тех пор моторная расторможенность стала увязываться с «минимальными мозговыми повреждениями» [17]. Поскольку не было представлено однозначных доказательств мозговых повреждений, которые бы коррелировали с указанной симптоматикой, произошла смена понятий: вместо «минимального мозгового повреждения» стали говорить о «минимальной мозговой дисфункции». Тем самым упор делался не на повреждении субстрата, а на неточно локализуемом церебральном нарушении органического характера [18]. Речь шла также о «нарушении функций мозга», проявляющемся только в функциональной области и вызывавшем такие отклонения, как гиперактивность и другие симптомы в сферах поведения, работоспособности и учебы, — одним словом, речь шла о «поведенческом синдроме» [16].

Первые развернутые клинические описания функциональной мозговой недостаточности в литературе появились в 30–40-е годы прошлого столетия. Было сформулировано понятие «минимальное мозговое повреждение», которым стали обозначать «непрогрессирующие резидуальные состояния, возникающие в результате ранних локальных поражений центральной нервной системы при патологии беременности и родов (пре- и перинатальной), черепно-мозговых травм или нейроинфекций». Особенностью клинической картины считались проявления отставания в развитии отдельных высших психических функций (но не интеллекта в целом), «поведенческие нарушения, перцептивные расстройства, неустойчивость внимания, трудности обучения и эмоциональные нарушения» [2].

Позднее распространение получил термин «минимальная мозговая дисфункция», который стали использовать «применительно к группе различных по своим причинам и механизмам развития (этиологии и патогенезу) состояний, сопровождающихся расстройствами поведения и трудностями обучения, не связанными с выраженными нарушениями интеллектуального развития» (там же).

Дальнейшее всестороннее изучение минимальных мозговых дисфункций показало, что их сложно рассматривать в качестве единой клинической формы. Об этом свидетельствуют многообразие и неоднородность клинических проявлений, наличие различных факторов, лежащих в основе их этиологии и патогенеза. В связи с этим для последнего пересмотра международной классификации болезней МКБ-10 были разработаны диагностические критерии для ряда состояний, ранее рассматривавшихся в рамках описываемых. Как уже отмечалось, применительно к проблемам двигательной расторможенности это разделы F90–F98: «Поведенческие и эмоциональные расстройства детского и подросткового возраста» (рубрика F90 — «Гиперкинетические расстройства») [8].

По мере исследования минимальных мозговых дисфункций прослеживается все более отчетливая тенденция к их разграничению на отдельные формы.

Существует также гипотеза, что дети с гиперкинетическим синдромом с точки зрения активации мозга «недовозбуждены» и поэтому сами возбуждают и стимулируют себя своей двигательной расторможенностью, чтобы компенсировать данный сенсорный недостаток. Лоу и др. [19] обнаружили недостаточную активность обменных процессов в передних отделах мозга у детей с признаками расторможенности. Именно этим фактом ряд авторов и объясняют давно известное положительное воздействие психостимуляторов при медикаментозном лечении детей с подобными нарушениями.

Большинством авторов описывается возрастная динамика поведенческих проблем при минимальных дисфункциях мозга. Так, максимальная выраженность проявлений совпадает с критическими периодами развития у детей. К первому периоду относят возраст один-два года, когда происходит интенсивное развитие корковых зон, обеспечивающих психическое функционирование, активное формирование сенсомоторных функций речи. В соответствии с теорией аффективной регуляции поведения и сознания О.С. Никольской (2000), этот период совпадает с «манифестацией» первого и отчасти третьего уровней аффективной регуляции, что характеризуется как период «полевого» поведения.

Второй период приходится на возраст трех лет. На этом этапе у ребенка совершенствуется двигательное и речевое развитие и на этой базе начинает активно развиваться регуляторная сфера — элементарная регуляция своего поведения, «опроизволиваются» внимание и память, графическая деятельность и др.

Третий критический период относят к возрасту шести-семи лет. Он совпадает с началом школьного обучения. Для детей этого возраста характерно появление проблем не только регуляции собственного поведения, но и овладения программным материалом. Значительные трудности психологического характера нередко обусловливают различные психосоматические нарушения, проявления вегето-сосудистой дистонии, астенические проявления.

Помимо этого, период от четырех- до десятилетнего возраста считается периодом так называемого психомоторного реагирования. Именно в этом возрасте устанавливаются более зрелые субординационные отношения между иерархически соподчиненными структурами двигательного анализатора. А нарушения этих пока еще «неустойчивых субординационных отношений являются важным механизмом возникновения расстройств психомоторного уровня реагирования» [4].

Таким образом, если в дошкольном возрасте среди детей с признаками минимальных дисфункций мозга преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость, рассеянность, повышенная утомляемость, инфантилизм, импульсивность, то у школьников на первый план выступают трудности организации своего поведения и трудности академического плана.

Однако дети, имеющие подобные проблемы поведения, обладают самыми разнообразными эмоционально-аффективными характеристиками. Более того, у детей с поведенческими проблемами по типу двигательной расторможенности, которых, как правило, относят к «гиперактивным», часто обнаруживаются принципиально различные, противоположные «по знаку» особенности развития аффективной сферы в целом.

Наталья СЕМАГО,
кандидат психологических наук

ЛИТЕРАТУРА

1. Дробинская А.О. Школьные трудности «нестандартных» детей. – М.: Школа-Пресс, 1999.

2. Заваденко Н.Н. Как понять ребенка с гиперактивностью и дефицитом внимания. – М.: Школа-Пресс, 2000.

3. Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Соловьев О.И. Минимальные мозговые дисфункции у детей. Церебролизин в лечении минимальных мозговых дисфункций. – М.: ЭБЕВЕ, 1997.

4. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. – М.: Медицина, 1995.

5. Мачинская Р.И., Крупская Е.В. ЭЭГ-анализ функционального состояния глубинных регуляторных структур мозга у гиперактивных детей 7–8 лет // Физиология человека, 2001. Т. 27, № 3. С. 122–124.

6. Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Классификация психических и поведенческих расстройств у детей и подростков в соответствии с МКБ-10. – М.: Смысл; Спб.: Речь, 2003.

7. Осипенко Т.Н. Психоневрологическое развитие дошкольников. – М.: Медицина, 1996.

8. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия – М.: Экспертное бюро-М, 1997.

9. Семаго Н.Я., Семаго М.М. Организация и содержание деятельности психолога специального образования. – М.: АРКТИ, 2004.

10. Семаго Н.Я., Семаго М.М. Проблемные дети: Основы диагностической и коррекционной работы психолога. – М.: АРКТИ, 2000.

11. Тржесоглава З. Легкая дисфункция мозга в детском возрасте. – М.: Медицина, 1986.

12. Фарбер Д.А., Дубровинская Н.В. Функциональная организация развивающегося мозга // Физиология человека. 1991. Т. 17, № 5.

13. Школьная дизадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства // Сб. докл. Всерос. научн.-практ. конф. – М., 1995.

14. Яременко Б.Р., Яременко А.Б., Горяинова Т.Б. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. – СПб.: Салит-Медкнига, 2002.

15. Barth, K. (1992): Erzieherinnen beurteilen Kinder auf ihre Schulfahigkeit. Kindergarten heute. 22, H. 2, 40–50.

16. Вauer, A. (1986): Minimale cerebrale Dysfunktion und/oder Hyperaktivitat im Kindesalter. Springler, Berlin.

17. Соnrad, P. (1990): Die Entdeckung der Hyperkinese. Anmerkungen zur Medizinisierung abweichenden Verhaltens. 1990.

18. Наrbauer, H. (1980): Das hypermotorische Syndrom im Kindesalter. Dtsch. Med. Wochenschr. 105, 355–357.

19. Lou, H.C., Henriksen, L., Bruhn, P. (1984): Focal celebral hypoperfusion in children with dysphasia and/or attention deficit disorder. Arch. Neurol. 41, 825–829.

20. Remschmidt, H., Schmidt, М. (Hrsg) (1986): Multiaxiales Klassifikationsschema fur psychiatrische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter nach Rutter, Shaffer and Sturge. Huber, Bern.