СДВГ. Сомнительный диагноз

Диагностика достигла таких успехов,
что здоровых людей практически не осталось.

Станислав Ежи Лец

Если почитать заморские газеты, создается впечатление, что американцы просто обожают судиться. Дня не проходит, чтобы какой-то обиженный истец не вчинил миллионный иск нелюбезному продавцу, грубому боссу или даже самому правительству. Не так давно одной особе удалось отсудить у компании «Макдоналдс» огромную компенсацию за те физические и душевные страдания, которые она претерпела из-за того, что поданный ей кофе оказался слишком горячим!

В погоне за умственным допингом

На этом фоне почти не замеченным осталось сообщение о скандале, разразившемся этой осенью в Калифорнии. Родители 9-летнего школьника подали в суд на педиатра, обвинив его в профессиональной некомпетентности и неоказании помощи тяжелобольному. Чем же так провинился врач? Не вняв настойчивым просьбам родителей, он отказался поставить их ребенку диагноз СДВГ (синдром дефицита внимания с гиперактивностью) и не прописал необходимое лекарство. Хуже того, в беседе с родителями врач позволил себе заметить, что вообще не верит в существование такого синдрома, и посоветовал родителям просто уделять больше внимания воспитанию сына.

К чести американской Фемиды, ответчик в данном случае избежал почти неотвратимой дисквалификации и разорения. Назначенный судом консилиум признал ребенка здоровым и отказ в лечении — обоснованным.

По ходу разбирательства выяснилась интересная подробность, которую в итоге даже сами истцы не стали оспаривать. Оказалось, что этот случай — далеко не единственный. В последнее время многие родители обращаются к врачам с требованием выписать их детям лекарство от гиперактивности. В качестве такого препарата в США сегодня широко используется риталин, лечебные свойства которого продолжают дискутироваться в прессе. Так, согласно одному сообщению (достоверность которого, правда, спорна), прием риталина позитивно сказывается на умственных способностях детей и приводит к повышению их школьной успеваемости. Прослышав об этом, родители многих двоечников потянулись к врачам за «умственным допингом», ссылаясь на якобы свойственную их детям патологическую неусидчивость. На самом же деле в большинстве подобных случаев необходимости в лекарстве не было никакой.

Выигранный судебный процесс сказался, однако ж, не лучшим образом на репутации калифорнийского доктора. Неосторожно высказанным сомнением в самом существовании СДВГ он резко противопоставил себя психиатрическому истеблишменту, который собирает обильную жатву на этой ниве. Суд отказался рассматривать вопрос о том, насколько профессионально компетентным было данное суждение врача, и оставил его предметом полемики для специалистов. Тем самым, однако, было косвенно заявлено, что такой предмет существует и полемика неизбежна.

Тут уместно сделать небольшое отступление и подчеркнуть: автор этих строк, сам не являясь экспертом по проблеме СДВГ, не берет на себя ответственность за приводимые ниже суждения, почерпнутые из общедоступных зарубежных источников и просто им пересказанные. Эти мнения и оценки очень спорны. Но это не повод их игнорировать! «Школьный психолог» всегда стремился вынести на суд читателей всё многообразие мнений по любому вопросу. Справедливость требует выслушать все стороны. О том, какая это напасть — СДВГ, наши читатели наверняка наслышаны. Но, вероятно, нелишне выслушать и тех, кто его напастью не считает, более того — вообще в него не верит.

Важно отметить, что демарш калифорнийского «участкового» — это не причуда отдельного диссидента, а одно из проявлений массовой тенденции, наметившейся в последние годы в дискуссии о СДВГ. Критические, а порой и откровенно скептические суждения — не редкость на страницах научных и популярных изданий. Какие же доводы приводят те, кто отказывает общепризнанному, казалось бы, синдрому в самом праве на существование?

Победа над здравым смыслом

Если мы обратимся к истории изучения и лечения данного расстройства, то вынуждены будем признать, что до недавних пор его как бы и не существовало. Лишь в 1980 г. в третьем издании американского «Диагностического и статистического справочника» (DSM-III), настольной книги психиатров англоязычного мира, появилось упоминание об СДВГ, а до той поры о такой болезни просто не было речи.

Вообще, эволюция DSM у многих вызывает справедливое недоумение. В первом издании этого справочника (1952) приводились данные о 112 психических заболеваниях и расстройствах. В последующих изданиях их количество неуклонно возрастало, достигнув в современном, четвертом издании 374! Доктору Кэрол Трэвис, автору бестселлера «Ошибочный диагноз», это дало повод поставить собственный саркастический диагноз авторам справочника: «навязчивое диагностическое словотворчество».

Небезынтересно, каким образом происходит включение или исключение (такое тоже бывает) тех или иных заболеваний. К примеру, из последнего издания исключен гомосексуализм, веками воспринимавшийся всеми нормальными людьми как отклонение от нормы. Произошло это методом простого голосования экспертов Американской психиатрической ассоциации под грубым давлением гомосексуального лобби. Голоса разделились в соотношении 5 к 3. В результате извращенцы могут ликовать — их перверсия признана вариантом нормы. Всем прочим остается только пожать плечами над очередной победой политкорректности над здравым смыслом. Стоит только подчеркнуть, что это позорное решение, как и множество прочих, принято сугубо произвольно, без всякой опоры на научные данные, а лишь в силу изменившейся (к лучшему ли?) общественной атмосферы. Согласно недавним новостям, на очереди отмена понятия «шизофрения».

А был ли синдром-то?

Что же касается сравнительно недавнего появления термина «СДВГ» в научном лексиконе и его отсутствия там в прежние времена — означает ли это, что самого явления раньше не существовало? Ответ тут далеко не однозначен. Например, всем хорошо известный синдром Дауна существует с незапамятных времен, однако лишь в 1866 г. это заболевание было выделено в качестве особого синдрома и описано английским врачом Л. Дауном, именем которого впоследствии и названо. Еще позднее была выявлена и причина болезни — хромосомная аномалия. По крайней мере, сомневаться в существовании болезни Дауна никому в голову не придет — ее симптомы очевидны, причины известны.

Про СДВГ этого, однако, не скажешь. По крайней мере насчет того, что касается причин. Специалисты склонны объяснять появление синдрома некоторыми нарушениями в мозговой активности, но расходятся во мнениях о том, какого рода эти нарушения. Резонно было бы предположить, что тут имеет место дисбаланс процессов возбуждения и торможения в ЦНС, но вопрос о причинах этого дисбаланса остается открытым. По крайней мере никаких органических повреждений или хотя бы мало-мальски заметных особенностей в мозгу больных с диагнозом СДВГ обнаружить не удалось. Пока не доказано обратное, нет никаких оснований считать причиной СДВГ органические нарушения мозга. Внешне наблюдаемые нарушения поведения — единственное, что можно с уверенностью констатировать.

Что же касается внешних симптомов, то тут, как и в случае с синдромом Дауна, наивно было бы утверждать, что ничего подобного не встречалось до 1980 года. Явления, подобные СДВГ, отмечались и раньше, но определялись как гиперкинезия. Этим термином по сей день описывается широкая группа двигательных расстройств, которые сводятся к навязчивой непроизвольной моторной активности. Спецификой разных форм гиперкинезии выступает то, что она проявляется в любых ситуациях и не подлежит произвольному контролю. Расстройство это довольно редкое — один случай на две тысячи человек.

С СДВГ всё совсем иначе. Уж по крайней мере редким этот синдром сегодня не назовешь. По некоторым данным, им сегодня страдает до 20% населения США. Не менее чем 4 миллионам детей официально поставлен такой диагноз и в качестве лекарства прописан уже упоминавшийся риталин, объем производства которого только за последнее десятилетие возрос в 7 раз. Кстати, не приходится удивляться, что именно производители риталина выступают поборниками лечения новоявленной болезни. Ими щедро спонсируются всевозможные исследования, призванные подтвердить разрастание «эпидемии» (ни одного независимого научного исследования СДВГ в США за последнюю четверть века не проводилось). Свою корысть, как это ни покажется странным, имеют и школы — наличие среди учеников детей с соответствующим диагнозом автоматически адресует школе финансовую помощь федерального уровня. То есть иметь в классе просто непоседу — одни хлопоты, ребенка с СДВГ — неплохая прибавка к довольствию. Можно ли в таких условиях говорить об объективности оценок?

А ведь именно на основании оценок педагогов и ставится диагноз. Даже специалисты по СДВГ вынуждены признать: в отличие от классической гиперкинезии симптомы СДВГ проявляются не всегда. В 80% случаев дети, которым впоследствии ставится соответствующий диагноз, на приеме у врача ведут себя достаточно спокойно — так же, как и в 80% случаев любого иного общения со взрослым один на один. Ребенок может беспрестанно отвлекаться от скучного объяснения на уроке, зато способен по-настоящему сосредоточиться на заинтересовавшем его деле. И что же это за болезнь, если ее симптомы как по волшебству исчезают при определенных внешних условиях?

Прием, далекий от объективности

Импульсивность, излишнюю подвижность, неспособность сосредоточиться иногда демонстрирует любой ребенок. Если такого с ним не происходит никогда, впору, наоборот, забеспокоиться — не слишком ли он заторможен? Но как тогда отличить «нормальную», ситуативную гиперактивность от болезненной? Вероятно, по частоте ее проявлений.

Фактически это и есть главное основание для постановки диагноза. Взрослому, хорошо знающему ребенка и постоянно наблюдающему его поведение, — понятно, что это может быть либо родитель, либо учитель, — предлагается заполнить опросник, оценив по пятибалльной шкале (от 1 — «никогда» до 5 — «очень часто») разные проявления гиперактивности и невнимательности. Точность такой оценки очень сомнительна. Скажем, может ли ребенок, получивший «5» по пункту «отвлекается на уроке», считаться на 20% менее внимательным, чем его одноклассник, получивший «4»? К тому же очевидно, что родители и педагоги оценивают поведение ребенка в принципиально разных условиях и их оценки могут значительно различаться (так же, впрочем, как и оценки одного ребенка разными учителями — не секрет, что разные учебные предметы и разные манеры преподавания увлекают детей не одинаково). Да и объективность родительских оценок небесспорна. Тем более что родитель, заинтересованный добиться снисхождения к скверному поведению ребенка, может пойти и на преувеличение симптомов.

Еще одним диагностическим приемом выступают тесты на внимание. Например, ребенок, сидя перед дисплеем, на котором демонстрируется ряд цифр, должен нажимать на кнопку всякий раз, когда за единицей следует девятка. Искусственность подобных заданий, совершенно оторванных от жизненных интересов детей, заставляет усомниться в достоверности их результатов.

Фактически этими далекими от объективности приемами диагностическая процедура и исчерпывается. Никаких объективных замеров — наподобие тех, которые позволяют с уверенностью судить о дефектах органов чувств или соматических заболеваниях, — специалистами до сих пор не предложено. Ребенок признается больным, если кто-то, понаблюдав за его поведением, счел его недостаточно внимательным и излишне подвижным. Если у человека неделю или две не проходит кашель и врач на одном этом основании ставит ему диагноз «туберкулез», то как вы назовете такого врача? (Вслух необязательно!) А ведь в случае с СДВГ происходит нечто подобное!

Поразительное совпадение

Конечно, наивно было бы отрицать, что существует немало детей с проблемами в поведении. Но что это за проблемы? Могут ли они расцениваться как симптомы болезни? И почему в разных краях дети подвержены этой болезни в очень разной степени?

Да, дети бывают невнимательны, неусидчивы, недисциплинированны, драчливы. Но почему-то распространенность этих явлений тесно связана с особенностями той или иной культуры, манеры воспитания. О миллионах гиперактивных маленьких американцев уже было сказано. А вот, например, в Израиле, где культивируется традиционное для еврейского народа либеральное отношение почти к любому детскому поведению, учителя готовы назвать гиперактивными свыше 40% учащихся. Зато в Китае, где испокон веку с дисциплиной дело обстоит гораздо жестче, случаи детской гиперактивности единичны. Так не в этом ли дело?

Поразительным образом эпидемия СДВГ в западном мире, прежде всего в США, совпала во времени с утверждением идеалов гуманистической психологии и педагогики. Подмена воспитания фасилитацией, всяческое поощрение детской спонтанности, самораскрытия и конгруэнтности фактически поставило крест на таких понятиях, как произвольность поведения, ответственность и дисциплина. Плодом усилий утопистов от педагогики стали поколения вовсе не самоактуализирующихся личностей, а распущенных шалопаев без царя в голове и без внутренних тормозов (откуда, спрашивается, взяться внутренним, когда все внешние дискредитированы?). Сегодня из класса в класс переводят и тех, кто не освоил программу даже на тройку. Всерьез ведутся разговоры об отмене отметок, якобы травмирующих ранимую детскую самооценку. И стоит ли после всего этого удивляться, что на детей не стало управы?!

Конечно, легион профессионалов, неплохо зарабатывающих на «лечении» изобретенной ими болезни (лечении в большинстве случаев отчего-то малоуспешном), гневно противятся любым контраргументам. Но голоса их противников звучат всё громче. Дабы разобраться, кто прав, необходимо основательно изучить эту непростую проблему. А для этого нелишне познакомиться с позициями всех полемизирующих сторон.

Сергей СТЕПАНОВ