Ирина КАЗЕИЧЕВА,
педагог-психолог,
МОУ СОШ № 18,
г. Орехово-Зуево

Случай с Кириллом А.

В последнее время в своей психологической практике мне приходится все чаще сталкиваться с детьми, которым врачи-психоневрологи ставят диагнозы: ранний детский аутизм (РДА), дезинтегративное расстройство детского возраста, задержка речевого развития с аутистическими явлениями. Сколько врачей-психиатров — столько и диагнозов, сколько пациентов — почти столько и вариантов. И, как правило, вместе с медикаментозной терапией врачи рекомендуют родственникам посещать коррекционно-развивающие занятия с психологами и логопедами.

Хочу поделиться своим опытом работы с аутичными детьми.

Основные проблемы

Главная проблема ребенка с синдромом РДА — это затруднение формирования эмоциональных контактов с внешним миром, и прежде всего с человеком. Наиболее яркими проявлениями синдрома детского аутизма являются:

— предельное одиночество ребенка, снижение способности к установлению социального контакта, коммуникации и социальному развитию; характерны трудности установления глазного контакта, взаимодействия взглядом, жестом, интонацией;

— стереотипность в поведении, сопротивление малейшим изменениям в обстановке, порядке жизни, страх перед ними, поглощенность однообразными действиями;

— особая характерная задержка и нарушение развития речи, прежде всего — ее коммуникативной функции, характерны эхолалии; обращает на себя внимание необычный темп, ритм, интонации речи;

— раннее проявление указанных расстройств (до 2,5 лет).

Существуют разные научные теории возникновения аутизма. Многие психиатры (С.С. Мнухин, В.В. Ковалев и др.) считают, что при аутизме первичным является органическое поражение центральной нервной системы, ведущее к нарушению восприятия, парадоксальным реакциям на сенсорные раздражители и другим патологиям. Школа психоанализа считает аутизм результатом ранней психической травмы или патологической фиксации связи «мать — ребенок», изолирующей ребенка от мира. В последнее время на Западе широкое распространение получила ТЕАССН-программа, создатели которой считают первичным при аутизме особое нарушение мышления (предположительно связанное с мозговой дисфункцией), проявляющееся в неспособности использовать знаки и символы, в нарушении понимания речи, в трудностях усвоения грамматического строя языка и т.д. Согласно представлениям другой школы психологов (О.С. Никольская, Е.Р. Баенская и др.), ведущим нарушением при аутизме является недостаточное развитие аффективной сферы; именно эмоционально-волевые проблемы мешают аутичному ребенку общаться с другими людьми, вызывают страхи, агрессивное поведение и пр.

К.С. Лебединская и О.С. Никольская выделяют четыре основные группы аутичных детей. Основными критериями избраны характер и степень нарушений взаимодействия с внешней средой и тип самоаутизма.

Первая группа отличается отсутствием речи, полевым поведением, почти полной отрешенностью от мира, ребенок не демонстрирует избирательность в контактах с миром. Некоторые дети начинают говорить в раннем возрасте, но затем речь постепенно (или в результате стресса) исчезает.

Для второй группы характерно отвержение любых контактов, которые не нравятся ребенку. Внешний рисунок их поведения — манерность, стереотипность, импульсивность движений, причудливые гримасы и позы, особые интонации речи. Бытовые навыки усваиваются с трудом, но прочно. Очень четко проявляются страхи.

Родители детей первой и второй групп слышат, как правило, наиболее неутешительные прогнозы специалистов. Развитие у таких детей медленное, нередки возвраты к прежним формам поведения, что вызывает у родителей чувство безысходности, отказ от психологической помощи. Хотя при упорной, длительной работе возможна положительная динамика.

Дети третьей группы выглядят сверхзахваченными своими собственными стойкими интересами, проявляющимися в стереотипной форме. Они имеют богатый словарный запас, хорошо развитую речь, которая производит впечатление слишком взрослой, «книжной». Такие дети не умеют слушать и не заинтересованы в обмене информацией. Им не нужна обратная связь, они не стремятся быть понятыми. При развернутом монологе очень слаб диалог. У них высок уровень социальной наивности. Часто наблюдается отказ от обучения. Агрессия обычно выражается вербально, они любят говорить о том, что имеет негативную окраску. Окружающими дети третьей группы воспринимаются чаще всего как плохо воспитанные.

У детей четвертой группы аутизм выражен в наиболее легкой форме. Они больше похожи на неловких, отстающих в психическом развитии детей. Повышенно ранимы в контактах, речь замедленна. Устанавливают глазной контакт легче, чем дети других групп. Очень зависимы от эмоциональной поддержки близких. Также имеются проблемы речевого развития; малая понятливость в простейших социальных ситуациях. При правильной организации коррекционной помощи такие дети имеют наилучший прогноз социального развития.

Как правило, синдром раннего детского аутизма оформляется окончательно к 2,5–3 годам. В этом возрасте специалисты уже точно могут определить выраженные черты искаженности развития ребенка, хотя многим родителям еще кажется, что с малышом все в порядке, нужно лишь научить его говорить. Однако при хорошем развитии крупной моторики обнаруживаются затруднения координации, ребенок выглядит неуклюжим, у него отсутствует моторная умелость, мелкая моторика отстает от возрастного уровня. Наблюдается дефицит зрительного и слухового направленного внимания, потеря обоюдных контактов со сверстниками, утрата привязанности к близким людям, общее снижение активности, нарушения речи, уход от тактильного контакта.

Пока ребенку не исполнилось трех лет, родителям часто кажется, что все еще как-нибудь образуется, «пройдет само». Тем не менее начало коррекционной работы в период от 2,5 лет до 3,5 дает наилучший эффект. Зная особенности детей с ранним детским аутизмом, учитывая основные принципы организации работы с ними, можно существенно улучшить состояние ребенка, достаточно быстро вызвать его на речевое общение. Ниже предлагаются некоторые приемы, которые используются мной на коррекционных занятиях.

Роль семьи

Самый важный принцип работы — систематическое проведение коррекционных мероприятий. Аутичного ребенка надо учить практически всему. Он должен научиться не только тому, чему учат других детей, но и многому другому — тому, что дети с нормальным психическим развитием узнают сами в раннем возрасте.

Оказание коррекционной помощи невозможно без психологической диагностики — определения доступного уровня, адекватных средств взаимодействия ребенка с людьми и средой.

В ходе диагностики я обычно предлагаю ребенку игры, он самостоятельно выбирает из них что-то и играет во время моей беседы с родителями. Тем временем изучаю медицинские документы, анализирую продукты творчества ребенка, внимательно следя за тем, что делает малыш, как понимает словесную инструкцию, как реагирует на обращение. Оцениваю речевые проявления ребенка, составляю общее впечатление от его пластики, координации движений, особенности его мимики. Родителям задаю вопросы о поведении, об интересах ребенка. Уже при первом знакомстве выясняю, насколько обследуемый освоил навыки самообслуживания, выявляю особенности самостоятельных занятий и игр ребенка.

В беседе с родителями очень помогает диагностическая карта, предложенная К.С. Лебединской и О.С. Никольской (Лебединская К.С., Никольская О.С. Диагностика раннего детского аутизма. – М.: Просвещение. 1991. С. 88–97). Специальная диагностическая карта рекомендована для исследования ребенка первого и второго года жизни, однако приведенные в ней вопросы помогают зафиксировать особенности психического развития ребенка и более старшего возраста. Предложенная схема помогает в выборе методов психологической коррекции.

После ориентировочного психологического обследования, длительность которого варьируется от 3 до 5 занятий, начинается основная часть психологической работы, то есть собственно коррекционные занятия с ребенком.

Как правило, индивидуальные занятия с ребенком проводятся два раза в неделю в течение 30–45 минут в зависимости от возраста, состояния ребенка и цели занятия.

После занятия даю родителям необходимую информацию по специальной организации жизни малыша. На самих занятиях родители обучаются особым приемам воспитания аутичного ребенка дошкольного возраста, начиная от способов налаживания контакта и кончая формированием целенаправленного поведения, обучаются методике занятий с ребенком. Кроме того, регулярно обсуждаем динамику обучения, вновь возникающие у ребенка затруднения.

В домашней обстановке родители продолжают систематически заниматься с ребенком. И, конечно, нельзя забывать, что основная роль по развитию и подготовке аутичного ребенка к жизни принадлежит семье, поэтому обязательным условием для занятий с ребенком считаю строгое выполнение родителями всех рекомендаций врача и психолога.

В игровой зоне

Начальный этап коррекционной работы заключается в адаптации ребенка к новым условиям, привыкании к месту занятий. Кабинет обычно делю на две зоны: игровую и рабочую. На первых порах основная часть занятий у нас проходит в первой, игровой зоне. Здесь можно привлечь внимание ребенка с помощью тактильных манипуляций. Я использую для этого соленое тесто, крупы (манная, гречка), фасоль, пуговицы.

Очень важна самая первая встреча с ребенком. Как правило, она проходит в форме консультации в кабинете. И здесь главное — не перестараться, не торопиться, не навязываться ребенку. Взгляд психолога не должен быть пристальным, можно улыбнуться ребенку, откликнуться, подыграть ему. Важно, чтобы ребенок привык к ситуации. Под прикрытием общего разговора с родителями происходит постепенное привыкание ребенка к новому контакту.

В зависимости от группы, к которой относится ребенок (по О.С. Никольской), меняются и способы установления первого контакта с ним. В каких-то случаях контакт может возникнуть уже на первом занятии, в других — на установление контакта может уйти достаточно длительное время. Но опыт показывает, что эта задача разрешима.

Так как адаптационный период работы с малышом растягивается на несколько месяцев, то после установления контакта (первичного — когда ребенок чувствует безопасность ситуации и готов находиться со мной в одном кабинете) можно приступать к формированию взаимодействия ребенка и педагога-психолога. Как правило, за 2–3 встречи уже определяются средства, привлекающие внимание малыша, и средства, которые будут использоваться для поощрения на занятиях.

Обычно малыш, даже если он только кричит, бегает по кабинету или погружен в аутостимуляции, замирает, когда производишь приятный ему шум, пересыпая или перебирая пальцами гречку, фасоль или пуговицы. Обязательно комментирую все свои действия: «получилась горка», «сделала дорожку» и т.п.

Если ребенок на занятиях выбирает тактику крушения всего, что ему предлагают, то рвать тесто на куски, а затем бросать его в миску — лучший метод разрешить эту проблему. При этом проговариваю: «Молодец! Попал! Здорово!»

В качестве поощрения ребенка обычно предлагаю (заранее согласовав свои действия с родителями) что-нибудь вкусное. Одному из детей (Арсений Н., 3 года) достаточно было упоминания о кока-коле, которую он получит от мамы после занятия, другим бывает достаточно поощрения в виде доброго слова.

Ритм занятия с каждым из детей отличается: при работе с отрешенным от мира малышом — поддерживаю размеренный, неторопливый ритм; при работе с активным ребенком — важно очень быстро подстраиваться под его переменчивое настроение, быстро переключаться с одного вида деятельности на другой.

В игровой зоне, как правило, проводятся игры и упражнения, позволяющие развивать крупную моторику, координацию движений. Среди них игры в мяч (ловить его, катить в заданном направлении, играть в футбол), в кегли, бег с препятствиями, прыжки, игра в «классики» и т.п.

Очень любят дети бросать мешочки с фасолью в коробку. Сначала показываю, как надо бросать мешочек, а затем даю малышу другой мешочек, беру его за руку и помогаю бросить. Упражнение повторяется, при этом постепенно уменьшается помощь взрослого. Коробка, в которую надо попасть, понемногу отдвигается от ребенка (до 1 м). Это упражнение, как и многие другие, используемые в работе с аутичными детьми, на первый взгляд кажется примитивным. Однако сколько усилий и терпения требуется психологу, чтобы объяснить ребенку, что он должен сделать, чтобы ребенок понял взрослого и наконец выполнил требуемое. Конечно, не забываю похвалить малыша за каждую попытку повторить мои действия, за маленький, но успех.

Для совершенствования координации глаз и рук строим башни из кубиков, пирамиду из колец, нанизываем бусины (сначала на ось, затем на проволоку, а потом и на шнурок).

Большая часть занятий адаптационного периода проводится в игровой зоне.

В рабочей зоне

Постепенно идет привыкание и к работе за столом (вторая — рабочая зона). Если ребенок негативно относится к занятиям за столом, лучше раскладывать дидактические материалы там, где он чувствует себя комфортнее, — на полу (на ковре), в уголке кабинета, не забывая положить на стол тот предмет, игрушку, которые нравятся малышу. Подходя к столу за знакомым предметом, ребенок привыкнет, и через некоторое время уже можно будет проводить занятия за столом.

На занятиях с психологом ребенку чаще всего необходимо присутствие кого-нибудь из родителей. За столом малыш сначала сидит на коленях у мамы. Мама берет руки ребенка в свои и выполняет задание вместе с ним. Постепенно ее помощь сводится к минимуму. Роль мамы на занятиях уменьшается. Ребенок уже сидит рядом с ней, а не на коленях. Потом мама пересаживается на другой конец комнаты. Более старшие дети могут заниматься без мамы, при условии, что чувствуют себя комфортно на занятиях с психологом.

При работе за столом сразу приучаю ребенка к организации своего рабочего места. Сначала малыш смотрит, как психолог выполняет задание, слушает комментарии. Затем помогает мне убрать дидактический материал, после чего следует поощрение его действий. Стараюсь, чтобы ребенок уходил домой с удовлетворением от завершенной работы.

В дальнейшем на занятиях отрабатываются важные для аутичных детей реакции оживления и слежения, умение сопровождать взглядом движение собственной руки и отслеживать перемещение предметов; отрабатывается указательный жест.

В процессе действий с игрушками и другими предметами развиваются тактильное, мышечное, зрительное, слуховое восприятие, отрабатываются связи между всеми видами движения.

Для мышц кисти проводится ряд специальных подвижных игр с пальцами рук и ног. Эти движения сопровождаются четверостишиями, пением.

Например: представим, что грецкий орех — это яйцо птички:

Птичка веток набрала,
Крепко гнездышко свила, —

(с этими словами свожу ладони ребенка в форме гнездышка).

И снесла яичко
Умница-синичка, —
(кладу «яйцо» в «гнездо»).
Ты яичко покатай,
Но из рук не выпускай:
Очень хрупкое оно —
Так у птиц заведено

(с этими словами ребенок катает орех между ладонями).

На следующем этапе проводится работа по развитию гнозиса и праксиса, необходимых в познании предметов, их формы, объема, величины, окраски. При этом обычно обвожу предмет указательным пальцем малыша — так мы определяем его свойства. И постепенно ребенок различает и называет — кубик, шар и пр.

Чтобы ребенку было легче воспринимать плоскостные изображения предметов, разрезаю их на части и последовательно складываю. При этом всегда к зрительному восприятию подключается тактильное.

Для развития мелкой моторики, закрепления образов в памяти ребенка использую занятия по аппликации, рисованию, лепке и др.

В работе с аутичным ребенком обычно одни и те же вопросы задаются многократно, без изменения содержания, также используется язык жестов. Как только ребенок приобретает новые навыки, стимулируем его формулировать короткие предложения, ставить вопросы, беседовать с кем-либо (в зависимости от дефицита речи малыша и его коммуникативных потребностей).

Обычно упражнения, используемые на занятиях, приспосабливаются к интересам ребенка, чтобы он получал максимальное удовольствие.

Некоторые методические приемы

Приемы, которые помогли мне в работе с аутичным ребенком, хочется продемонстрировать на примере занятий с Кириллом А.

Работа с мальчиком начата в 3 года. Заключение невропатолога и психоневролога: ЗРР, аутистические явления.

На консультациях и в первые месяцы коррекционной работы: движения хаотичны, суетливы. В контакт не вступает. Трудно установить глазной контакт, привлечь внимание ребенка (взгляд «сквозь»). На вопросы не отвечает, отсутствует отклик на обращение.

Характерны однообразные действия с кубиками, формами, захваченность одной и той же игрой.

Родители отмечают необычайно хорошую зрительную память ребенка. Дома предпочтение отдается телевизору, музыкальным программам (МУЗ ТВ).

Отмечаются страх туалета, отсутствие сообщений о потребности в мочеиспускании или дефекации. Нарушено речевое развитие (мальчик сам не говорит, не сразу понимает обращенную к нему речь).

Имеются затруднения координации движений, ребенок выглядит неуклюжим, мешковатым, отсутствует моторная умелость, мелкая моторика отстает от возрастного уровня.

Наблюдается негативизм — в виде отказа работать со взрослыми, уход от произвольной организации деятельности.

Отмечаются периодические «уходы в себя», напряженность в облике, немотивированные колебания настроения.

Нарушено чувство самосохранения, отсутствие «чувства края».

Отмечаются агрессивность, стремление ломать игрушки.

На первых занятиях в работе с Кириллом очень помогли игры с тестом, а позже — с мячами и кеглями. Почти все действия выполняла мама, иногда Кирилл «помогал» ей, и постепенно в этих играх нашлось место и психологу. Одной из проблем был ускользающий взгляд ребенка, отсутствие реакции на свое собственное имя. Помогли доски из детского строительного материала, которые мы ставили вертикально на стол. Кирилл за ними «прятался», я стучала в импровизированную дверь, спрашивая при этом: «Кто-кто в теремочке живет?» Сначала ответом мне был громкий смех. Постепенно, от занятия к занятию, эта игра усложнялась, в ней обязательно участвовала и мама. В конце концов однажды в ответ на свой вопрос: «Кто-кто в теремочке живет?» — я услышала тихое и несмелое: «Киря» (так мальчика называют родители). Восторгу мамы не было предела. В дальнейшем игра видоизменилась, и в результате мальчик произнес свою фамилию и имя.

Параллельно шла работа с зеркалом. Я подводила Кирюшу к нему, показывала его отражение. Мы вместе прыгали, махали руками перед зеркалом, щупали его отражение. Спрашиваю: «Где Кирилл?» — беру его руку и помогаю показать на самого себя и на отражение в зеркале. Это упражнение выполнялось и по несколько раз в день дома. В конечном счете отражение в зеркале начало волновать мальчика, и таким образом пришло узнавание себя в зеркале.

Постепенно Кирилл разобрался с понятиями «длинный — короткий». Здесь нам помогло выкладывание дорожек разной длины из мозаики и проведение пальчиком по ним.

А вот понятия «большой — маленький» никак ему не давались, что я ни пробовала. И помог здесь «волшебный» мешочек (и теперь я очень часто прибегаю к его помощи). Сначала я показывала Кириллу, как можно спрятать маленький мячик в ладошке. А большой мячик остается виден, его уже не спрячешь — он большой. Все это объясняю и показываю Кириллу. Он повторяет мои манипуляции с мячиками. А затем эти мячики — большой и маленький — я спрятала в «волшебном» мешочке. И тут уже Кирюше на ощупь пришлось определять, какой из них маленький (умещается в ручонке), а какой — большой. То же самое мы проделывали с кубиками разного размера из строительного конструктора. Так мальчик постепенно овладел понятиями «большой — маленький».

Через пять месяцев коррекционной работы мальчик на карточках находит домашних животных, говоря при этом на корову «му-у-у», на собаку — «ав-ав» и т.п.

Он уже может показать, где у него ручка, ножка, оборачивается на имя.

Так, постепенно (хотя и с большим трудом), у Кирилла начинают появляться новые слова, он с интересом смотрит на новые игрушки, старается повторить действия взрослых.

Через шесть месяцев мальчик начинает собирать пирамиду с учетом относительной величины колец (с небольшой направляющей помощью взрослых), путем примеривания заполняет геометрическими телами «почтовый ящик».

Кирилл различает и называет основные цвета, геометрические фигуры (квадрат, круг, треугольник, овал).

Спустя восемь месяцев ребенок лучше понимает обращенную к нему речь, может выполнить простую инструкцию.

Часто на занятиях, когда Кирюша отвлекается, замирает, погрузившись в свой мир, пытаюсь обратить внимание на себя, зову его тихонечко: «Ки-ри-лл...» В ответ слышу замечательное: «Что?» — он приходит в себя, и занятие продолжается.

В 3 года 10 месяцев Кирилл сам еще не проявляет инициативы в процессе общения, но уже способен недолго смотреть в лицо собеседнику, может коротко ответить на некоторые вопросы.

Понемногу удается бороться с агрессивностью мальчика, которая обычно проявляется в раскидывании игрушек, скидывании пособий на пол, топтании их, может укусить или ударить любого находящегося рядом взрослого или ребенка. Обратила внимание, что чаще всего это происходит, когда Кирилл устал или чем-то недоволен. В этих случаях, когда он только поднимает руку, стараюсь задержать ее и спокойно и твердо говорю: «Нельзя!» Одновременно мы выучили жест, который показывает, что мальчик устал и не хочет больше заниматься. Для этого он просто складывает ручки на коленях. Теперь, как только он подает такой знак, позволяю ему прерваться и заняться чем хочется, а еще даю ему тесто для манипуляций с ним, для лепки.

Прошел год с первого занятия. Сейчас Кирилл радуется, когда приходит ко мне заниматься, начинает смотреть в глаза, слушает меня, улыбается, позволяет себя обнять, сам хочет сесть ко мне поближе, вызывает на игру и порой не хочет уходить домой.

Нельзя сказать, что наше общение развивается без проблем, трудности неизбежны.

Одно несомненно: в ходе коррекционной работы с Кириллом А. произошли положительные сдвиги. Ребенок из «разрушителя» постепенно превращается в человечка, который хочет играть, строить, подражать взрослым, быть вместе с ними. Появилось желание общаться с другими детьми (ранее он не замечал их).

Несмотря на положительные изменения коррекционная работа не должна прекращаться. Необходимо постоянно корректировать программу занятий с ребенком, подстраивая ее к его нуждам, менять материал для работы в сторону усложнения или упрощения в зависимости от возникающих перемен.

Работа с детьми, страдающими ранним детским аутизмом, очень длительна и кропотлива. Требуется систематическая работа целой команды специалистов (психиатра, психолога, логопеда, социального педагога). Чем раньше начали заниматься с малышом, тем больших успехов можно добиться от коррекционных занятий.

Главное в работе с «проблемным» ребенком — быть терпеливым, готовым к трудностям, которые будут постоянно встречаться. Помнить, что эти трудности побуждают психолога к поиску новых путей помощи ребенку, что, в свою очередь, значительно облегчит жизнь ему и его семье.

ЛИТЕРАТУРА

1. Буянов М. Аутизм. — М., 2001.

2. Выготский Л.С. Мышление и речь. — М., 1999.

3. Гилберг К., Питере Т. Аутизм: медицинские и педагогические аспекты. — СПб., 1998.

4. Грэндин Т., Скариано М.М. Отворяя двери надежды. Мой опыт преодоления аутизма / Пер. с англ. Н.Л. Холмогоровой. — М.: Центр лечебной педагогики, 1999.

5. Детский аутизм. Хрестоматия / Сост. Л.М. Шипицина. — СПб.: Дидактика Плюс, 2001.

6. Карвасарская И.Б. В стороне. Из опыта работы с аутичными детьми. — М.: Теревинф, 2003.

7. Мамайчук И.И. Психокоррекционные технологии для детей с проблемами в развитии. — СПб.: Речь, 2003.

8. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок. Пути помощи. — М., 1997.