Возможности ПМПК

Момент истины

Комплексное обследование ребенка, имеющего отклоняющееся развитие, на психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК) — весьма сложная и многоаспектная процедура, в большинстве случаев вынужденно ограниченная во времени.

Как известно, до сих пор в сообществе специалистов не выработан единый взгляд относительно роли каждого из членов комиссии, приоритета мнений при формировании коллегиального заключения, используемой при этом терминологии.

Долгие годы в ПМПК господствовала фигура врача-психиатра. Это было обусловлено исторически, а также тем законодательно закрепленным обстоятельством, что заключение комиссии должно было формулироваться в форме медицинского диагноза. До настоящего времени никем не отменено действие документов, регламентирующих порядок приема детей в специальные (коррекционные) образовательные учреждения, в которых основанием служит заключение ПМПК, сформулированное в соответствии с Международной классификацией болезней (ранее 9-го, а ныне 10-го пересмотра).

Нашими специалистами практически не учитывается важнейшее указание одного из авторов МКБ-10, английского психиатра М. Раттера о том, что коды МКБ «относятся только к ситуации и проблемам человека в настоящее время, а не к самому человеку… Сами по себе диагностические коды не могут быть основанием для административного решения или помещения человека в лечебное или воспитательное заведение» (Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте: Классификация психических и поведенческих расстройств у детей и подростков в соответствии с МКБ-10. — М.: Смысл, 2003. С. 19).

При условии главенства фигуры врача все остальные члены ПМПК выступают в качестве его помощников-подмастерий, проводящих собственные наблюдения или исследования лишь с целью подтверждения или уточнения его диагностической гипотезы (ведь, кроме врача, никто не имеет права ставить медицинский диагноз!).

При таком подходе трудно говорить о командной работе, так как командный междисциплинарный подход подразумевает необходимость равноправного взаимодействия специалистов различных специальностей в процессе разработки коллегиального заключения. Заметим, что необходимость специфических форм взаимодействия специалистов в ходе диагностической сессии обусловлена несколькими факторами, среди которых наиболее значимые — временной дефицит (ПМПК обследуют от 6 до 10 детей в день), а также высокая истощаемость большей части детей с отклоняющимся развитием.

Невозможность длительного тщательного обследования ребенка рядом специалистов компенсируется совместным наблюдением и исследованиями нескольких специалистов. Помогает и использование таких методов обследования, которые позволяют комплексно оценить уровень и особенности развития целого ряда ВПФ, а также обучаемости. «Момент истины» в диагностической сессии может быть достигнут лишь при условии оптимального взаимодействия членов команды при разработке коллегиального заключения и рекомендаций.

Л.А. Карпенко определяет понятие взаимодействия как «процесс непосредственного или опосредованного воздействия объектов (субъектов) друг на друга, порождающий их взаимную обусловленность и связь. Взаимодействие выступает как интегрирующий фактор, способствующий образованию структур. Если в процессе взаимодействия обнаруживается противоречие, то оно выступает источником самодвижения и саморазвития структур…»

Что такое «образование структур» в случае ПМПК? Это, во-первых, формирование диагностического междисциплинарного коллектива ПМПК, а во-вторых, выработка в ходе продуктивного взаимодействия членов команды адекватного коллегиального структурно-динамического заключения. Такое заключение должно отражать особенности развития ребенка в различных аспектах, важных для разработки комплексных рекомендаций по его дальнейшему обучению, оздоровлению, коррекции.

Создание такого заключения является важнейшим итогом совместной работы специалистов ПМПК. Наиболее подходящей для этого формой нам представляется многоосевой подход.

Преимущества многоосевого подхода к оценке психического состояния человека показаны во многих публикациях последних лет. Общеизвестно, однако, что внедрение и практическое использование новых методических подходов является не менее сложной задачей, чем их разработка.

Л.С. Выготский считал, что человеческое сознание — не сумма отдельных процессов, а их система, структура. Ни одна функция не развивается изолированно. Развитие каждой зависит от того, в какую структуру они входят и какое место в ней занимают.

Кроме того, каждая функция, сознание в целом развиваются в условиях взаимодействия ребенка с внешней средой, на определенном органическом «базисе» (обусловленном состоянием соматического здоровья, наследственностью, энергетическим потенциалом и т.п.). Важнейшим фактором развития всей структуры психических процессов является также социальная среда, то есть особенности психосоциального окружения ребенка.

Таким образом, оценивая развитие ребенка, его потенциальные возможности, психолого-медико-педагогическая комиссия должна за короткий отрезок времени правильно оценить сложную комплексную систему. Составляющими этой системы являются как векторы нормативного развития отдельных психических функций (базальных и высших), так и отклонения этих векторов. Последние определяются различными генетическими, органическими факторами, а также факторами внешней среды — как физической, так и социальной.

Необходимо также оценить зависимость особенностей и динамики психосоциального развития ребенка от имеющихся у него психических или соматических болезней (феноменологическая оценка), от типа приспособительного поведения (функциональная оценка), и от выраженности расстройств (уровневая оценка).

Результирующей должна стать, по нашему мнению, оценка зоны ближайшего и перспективного развития ребенка в широком значении этого понятия, то есть оценка психосоциальной продуктивности и потенциала ее развития.

При традиционной трактовке классической концепции Л.С. Выготского зона ближайшего развития (ЗБР) определяется как расхождение в уровне трудности задач, решаемых ребенком самостоятельно (актуальный уровень развития) и под руководством взрослого — при дозированной помощи в виде подсказок, наводящих вопросов и пр.

В работе ПМПК понятие ближайшего и перспективного развития может рассматриваться более широко — комиссия должна попытаться определить, при каких наиболее оптимальных условиях (обучение по специальным коррекционным программам, изменение ближайшего социального окружения, специальная коррекционно-развивающая работа, лечение) данный ребенок, с его индивидуальными особенностями психического и физического развития, соматического здоровья, с учетом всего имеющегося груза отрицательного (или положительного) социального опыта, сможет максимально реализовать свой потенциал и достичь жизненного успеха. В конечном счете это и есть расхождение уровня социальных (жизненных) достижений ребенка, которых он может достичь самостоятельно (в исходных условиях) и при наличии специально организованных форм помощи со стороны взрослых (социума).

Столь сложные задачи в условиях ограниченной по времени диагностической сессии ПМПК, как уже указывалось, можно решить лишь при наличии эффективно работающей команды специалистов, каждый из которых оценивает лишь ограниченное количество параметров (одну или несколько «осей» функционирования и развития ребенка).

Известно множество примеров использования многоосевых подходов в диагностике (преимущественно в медицине). К примеру, в принятой ныне в США системе диагностики психических расстройств DSM-IV для полной оценки состояния больного человека применяется конструкция «5 осей»: первая ось — тип расстройства («синдром» в классической психиатрии); вторая ось — тип болезни (расстройство развития или расстройство личности); третья ось — тип соматики (психосоматическая «почва», история болезней); четвертая ось — тип «психосоциального стрессора» (ситуация в жизни); пятая ось — тип функционирования (градации от полного функционирования до инвалидности).

В МКБ-10 принята 6-осевая квалификация. Первая ось — клинические психиатрические симптомы, исключая расстройства психологического развития, или собственно психические расстройства. Вторая ось — общие и специфические расстройства психологического развития, включая нарушения развития речи, психомоторных, школьных, социальных навыков и расстройства поведения. Третья ось — уровень интеллектуального развития с оценкой умственной отсталости и сопутствующими нарушениями поведения. Четвертая ось — оценка соматического здоровья и дефектов, которые оказывают влияние на психические и поведенческие расстройства. Пятая ось — оценка социальной ситуации развития, которая имела отношение к формирующимся психическим расстройствам и отклонениям психического развития. Шестая ось — характер социального и психологического функционирования в последние шесть месяцев с оценкой нарушений межличностных отношений в семье, в школе, со сверстниками, которые причинно связаны с проблемами психологического развития или психическими расстройствами.

Еще один пример многомерного подхода в диагностике — «Диагностическая классификация психического здоровья и нарушений в развитии у младенцев и маленьких детей», разработанная американскими специалистами в 1994 году, которая включает в себя пять осей. Каждая из них образует отдельную категориальную плоскость, не пересекающуюся с остальными четырьмя.

Ось 1 — первичного диагноза.

Ось 2 включает характеристики психосоциальных взаимосвязей младенца и семьи.

Ось 3 — сопутствующие психические или психоречевые расстройства развития, соматические или неврологические расстройства, которые представлены в международной классификации ICD-10 и DSM-IV.

Ось 4 предназначена для характеристики ведущего психосоциального стрессора, если он имеет значение в происхождении психопатологического расстройства.

Ось 5 характеризует уровень адаптации и психоэмоциональной зрелости ребенка.

При формулировании многоосевого психолого-медико-социального диагноза, как уже было сказано, специалистам ПМПК необходимо, кроме нозологически-синдромальной оценки, то есть указания причин и особенностей состояния ребенка, определить основную проблему и психосоциальные факторы, которые могут способствовать успеху при оказании лечебной или коррекционно-реабилитационной помощи. Указанный диагностический подход является первым шагом в алгоритме комплексной консультативно-диагностической и реабилитационной работы с детьми и подростками.

Ядром диагностической типологии, по нашему мнению, должен быть основной психологический синдром (ось 1), соответствующий типологическому анализу отклоняющегося развития, (дизонтогенеза) предложенному в работах Г.К. Ушакова, В.В. Ковалева, М.Ш. Вроно, А.Е. Личко, В.В. Лебединского, М.М. Семаго, Н.Я. Семаго и др. Ведь в конечном счете диагностическое заключение предназначено для педагогов, психологов, логопедов, социальных педагогов, которые и будут работать с ребенком.

В других осях представлены наиболее значимые показатели психического состояния ребенка, в первую очередь влияющие на характер адаптации его в образовательной среде. К таким дополняющим основные психологические синдромы показателям относятся:

• уровень общего психического тонуса;

• особенности функциональной организации мозговых систем (профиль латеральных предпочтений, особенности пространственного анализа и счетных операций).

Кроме того, мы посчитали необходимым дополнить эти три основные психологические оси еще одной, характеризующей состояние функциональной системы языка и речи (ФСЯР).

Понятно, что речь, являющаяся одной из важнейших высших психических функций человека, уже как бы неявно включена в психологическую типологию (ось 1): так, к примеру, при наличии у ребенка первичного речевого расстройства фиксируется «Парциальная несформированность вербального компонента ВПФ». Но с прагматических позиций следует учитывать, что уровень развития функциональной системы языка и речи у детей с одним и тем же типом отклоняющегося развития, как правило, весьма различен, так как в основе их патогенеза могут лежать разнородные механизмы. Часты случаи сочетанных (сложных) расстройств, когда, к примеру, у ребенка с легкой формой тотального недоразвития имеется тяжелое нарушение речи, которое в силу своей выраженности и особенностей не может диагностироваться в структуре основного дефекта.

Еще больший разброс показателей сформированности ФСЯР наблюдается у детей с другими типами отклоняющегося развития (к примеру, у детей с искаженным развитием — расстройствами аутистического спектра). Поэтому вполне очевидна необходимость точной квалификации на ПМПК состояния речеязыковой системы ребенка для наиболее точного планирования его дальнейшего образовательного маршрута.

При многоосевом подходе к квалификации отклоняющегося развития детей на ПМПК весьма важным представляется использование таких осей, как «Сопутствующие аномальные психосоциальные ситуации развития ребенка», «Состояние соматического здоровья» и «Общая оценка психосоциальной продуктивности и потенциала развития».

Эти оси вводятся по аналогии с такими же в МКБ-10. При этом необходимо частично пересмотреть и усилить психолого-педагогические и социально-педагогические критерии в описаниях психосоциальных ситуаций развития детей.

При оценке психосоциальной продуктивности и потенциала развития указываются не только имеющиеся в настоящий момент у ребенка возможности социального функционирования, усвоения учебных программ того или иного уровня, в той или иной форме, но и возможные перспективы его дальнейшего психосоциального становления, профессионализации. Здесь целесообразно также указать мнение комиссии о «зоне ближайшего развития дефекта» ребенка, то есть указать прогноз динамики компенсаторных процессов и возможные перспективы дальнейшего образования и социализации.

Важно отметить, что если особенности психосоциальной ситуации развития оценивает в основном социальный педагог, то общая оценка психосоциальной продуктивности и потенциала развития — результат коллегиальной работы всех членов ПМПК. Эта ось, как уже указывалось, должна отражать реальные достижения ребенка по большинству аспектов его социального функционирования за последние несколько месяцев (как в МКБ-10). Но не только! Не менее важно показать и потенциал его развития при условии реализации тех или иных образовательных, медицинских, социальных программ, организации различных видов помощи и сопровождения.

Принципиальной особенностью предлагаемой многоосевой типологии является то, что она в настоящий момент распространяется на ограниченный, но наиболее представленный в практике деятельности ПМПК возрастной диапазон: от 3–3,5 до 11–13 лет.

Как указывают М.М. Семаго и Н.Я. Семаго, в более ранних возрастах можно говорить лишь об определенных тенденциях развития, а для детей старше 11–13 лет даже основные психологические синдромы в определенной степени видоизменяются.

В целом необходимо отметить, что сам типологический психологический диагноз не является раз и навсегда определенным, а обладает характерной динамикой изменения своего содержания даже для описываемого возрастного диапазона. Тем более диагноз нельзя рассматривать как некий ярлык, навешиваемый на ребенка.

В таком «расширенном, многоосевом определении» психологический диагноз начинает приближаться к «диагнозу развития» в том качестве, как его описывал Л.С. Выготский.

Следует подчеркнуть, что представленная структура многоосевой диагностики, по нашему мнению, не только не является окончательной, но, напротив, может рассматриваться лишь как база для дальнейшего совершенствования системы многомерной оценки развития детей на ПМПК.

Необходима углубленная разработка методологической основы многоосевой диагностики: изучение соотношения значимости отдельных диагностических векторов; корректировка самой структуры осей; анализ диагностической и прогностической информативности осей при различных типах отклоняющегося развития и т.д.

Важно также заняться созданием ее методической базы: обучением специалистов ПМПК использованию методов многоосевой оценки; подготовкой инструкций, рекомендаций, пособий по их применению и пр.

Кроме того, внедрение в деятельность ПМПК многоосевых систематик будет способствовать индивидуализации не только диагностических, экспертных и прогностических заключений, но и коррекционно-развивающих, реабилитационных программ. Это возможно только при условии создания «сквозной» (то есть используемой психологами, дефектологами, социальными педагогами, врачами и другими специалистами на разных этапах оказания психолого-педагогической помощи) системы оценки отклоняющегося психического развития ребенка. Кроме того, это также будет способствовать формированию продуктивного взаимодействия в команде специалистов ПМПК.

Алексей ЮДИЛЕВИЧ,
председатель
Орловской областной ПМПК